В этом браузере сайт может отображаться некорректно. Рекомендуем Вам установить более современный браузер.

Chrome Safari Firefox Opera Explorer
+7 495 781 93 93

Рукопись Общества дерматологической онкологии (ADO), представленная в Журнале немецкого дерматологического общества (JDDG)

Резюме статьи:

Метастазирующая меланома сегодня может поддаваться лечению новыми эффективными лекарственными препаратами, действие которых направлено на ингибирование онкогенов, активированных вследствие мутаций. Эти препараты позволяют достичь более выраженного ответа опухоли на лечение и увеличения продолжительности жизни, по сравнению с результатами ранее изученной терапии. Выявление мутаций  BRAF-V600 и cKIT является обязательным условием для назначения данных препаратов, поэтому подобное обследование должно целенаправленно проводиться у пациентов, имеющих метастазы опухоли, не подлежащие хирургическому удалению.

Приблизительно в 50% всех случаев меланомы выявляются активирующие мутации онкогена BRAF, в 15% случаев – активирующие мутации онкогена NRAS. Помимо этого, в 5% всех случаев акральной меланомы и меланомы слизистых оболочек выявляются активирующие мутации онкогена cKIT. При наличии мутаций BRAF сегодня могут применяться специфические для данных мутаций ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб), на которые реагируют регрессией опухоли 50-80% пролеченных пациентов. Также проводятся исследования по применению ингибиторов MEK, к которым в будущем добавятся ингибиторы BRAF и, возможно, препараты, препятствующие развитию резистентности. К настоящему времени проведено лишь несколько клинических исследований по лечению пациентов с мутациями гена NRAS, в которых применялись лекарственные препараты целенаправленного действия. При наличии чувствительной мутации гена cKIT может применяться иматиниб и другие новые ингибиторы cKIT (нилотиниб, дазатиниб), при этом приблизительно у 30% пролеченных пациентов наблюдаются объективные признаки регрессии опухоли. В основном на эту целенаправленную терапию отвечают только пациенты с соответствующими мутациями, поэтому назначать новые лекарственные препараты разрешается только пациентам данной категории. Если опухоль не сопровождается наличием мутации BRAF, то назначение ингибиторов мутантного гена BRAF может даже привести к парадоксальной активации опухолевого роста.

Какие категории пациентов с меланомой должны подвергаться обследованию на наличие мутаций?

Стандартному обследованию до назначения медикаментозной терапии (к примеру, дакарбазина или вемурафениба) должны подвергаться все пациенты с нерезектабельными опухолями. Это касается, прежде всего, пациентов, находящихся в клинической стадии отдаленного метастазирования. Приблизительно у 80% всех пациентов с меланомой отдаленные метастазы не развиваются, поэтому в данных случаях обследование не связано с какими-либо терапевтическими последствиями. В связи с высоким риском рецидива обследование может проводиться уже на стадии клинически манифестного течения с метастазированием в кожу и/или лимфатические узлы (стадия IIIB/C). В будущем, вероятно, будут также проводиться дополнительные исследования по применению специфических ингибиторов тирозинкиназы.

На наличие каких мутаций должно проводиться обследование?

Активирующая мутация белка сигнальной трансдукции BRAF происходит исключительно в кодоне V600. Наиболее часто это мутация V600E (около 88%), далее следует мутация  V600K и несколько редких мутаций V600. Выявление указанных мутаций должно осуществляться тщательно, с использованием чувствительных методов, причем на начальном этапе лучше всего использовать два взаимодополняющих метода. Как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат могут оказать драматическое влияние на назначенную терапию и, таким образом, на течение заболевания у пациента.

Наличие мутаций BRAF и NRAS является практически взаимоисключающим, поэтому обследование на наличие мутации NRAS может рассматриваться как внутренний контрольный анализ. Обследование на наличие мутаций BRAF и NRAS ограничивается одним экзоном соответствующего гена.

Мутации cKIT при меланоме встречаются намного реже и ограничены определенной долей случаев (5-10%) акральной меланомы и меланомы слизистых оболочек. Таким образом, выполнение данного обследования должно ограничиваться пациентами, имеющими эти подтипы меланомы. Исследований мутаций cKIT включает в себя 4 экзона данного гена (экзоны 9,11,13,17).

Из какого материала должны быть изготовлены препараты?

Для успешного выполнения анализа выделение ДНК осуществляется из ткани, залитой парафином, которая подвергается рутинному гистопатологическому исследованию. Согласно современным данным, лучшим материалом для исследования являются, вероятно, хирургически удаленные метастазы. Это наилучшим образом способствует достоверному выявлению в опухоли соответствующей мутации. Для исследования может также использоваться опухолевый материал из более ранних метастазов в лимфатические узлы или первичной опухоли. Результаты предшествующих исследований свидетельствуют о том, что мутации сохраняются на различных стадиях заболевания.

Какие методы подходят для диагностики мутаций?

Классической процедурой мутационного анализа является амплификация исследуемых фрагментов генов (к примеру, экзона 15 гена BRAF) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим секвенированием по Сангеру. Преимуществом данного метода является то, что в амплифицированных фрагментах могут быть обнаружены принципиально любые мутации, а видимое качество данных, полученных при секвенировании, может считаться надежным.

Недостатком является то, что данным методом нельзя достоверно диагностировать мутации, содержащиеся менее чем в 20% клеток. К примеру, при заборе проб из меланомы слизистой оболочки in situ, содержащей много нормальных эпителиальных клеток и клеток воспаления и лишь небольшое количество клеток меланомы, можно получить ложноотрицательный ответ о наличии мутации. Однако при принятии решения о лечении метастазирующей меланомы (метастазы чаще всего содержат большое количество опухолевых клеток) метод секвенирования по Сангеру подходит для верификации факта наличия мутации.

Новая методика, которая базируется на выполнении ПЦР в режиме реального времени с использованием зондов, специфичных для мутаций, и зондов дикого типа, имеет более высокую чувствительность и позволяет выявить мутации, содержащиеся как минимум в 5 % клеток опухоли. В данной методике используется, к примеру, аппарат Cobas Z 480 BRAF-Test (Roche Diagnostics), обладающий дополнительными преимуществами. Недостатком данного метода является то, что с его помощью можно выявить только те мутации, для которых существует специфический тест (к примеру, мутацию BRAF V600E). Другие мутации в тех же кодонах, к примеру, редкую (около 5-10%) мутацию V600K, можно достоверно выявить только методом перекрестной реактивности праймера при содержании мутантного аллеля более чем в 35% клеток опухоли. Сходной чувствительностью обладают методы анализа, основанные на так называемом пиросеквенировании.

Наиболее чувствительным методом и одновременно стандартом наиболее высокого качества является глубокое секвенирование. Этот метод включает в себя амплификацию генной последовательности без систематических ошибок, связанных с использованием последовательности дикого типа, с самостоятельно выбираемым количеством прочтений («глубина» секвенирования) исследуемого гена. Этим достигается крайне высокая чувствительность при одновременном повышении надежности результатов, благодаря чему в будущем данный метод может стать золотым стандартом мутационного анализа.

Claus Garbe (1)*, Jürgen Bauer (1)*, Rudolf Stadler (2), Jürgen Becker (3), Axel Hauschild (4), Thomas Eigentier (1), Laura Held (1), Dirk Schadendorf (5), Alexander Enk (6)

  1. Клиника дерматологических  заболеваний университета Тюбингена
  2. Клиника дерматологических  заболеваний Миндена
  3. Отдел общей дерматологии, Медицинский университет Граца

 

  1. Клиника Университета Шлезвиг-Гольштейн, Отделение дерматологических  заболеваний, Кампус Киль
  2. Клиника дерматологических  заболеваний Университета Эссен
  3. Клиника дерматологических  заболеваний  университета Франкфурта
  4. Онкологический и Научно-исследовательский институт опухолей (КБО)

* внесли одинаковый вклад