В этом браузере сайт может отображаться некорректно. Рекомендуем Вам установить более современный браузер.

Chrome Safari Firefox Opera Explorer
+7 495 781 93 93

Автор:

Д-р мед. наук  Эль Язид МУХСИН (El Yazid MOUHSINE)

Центр терапии и хирургии стопы и голеностопного сустава.

Хирургия стопы и голеностопного сустава

Чрескожная, малоинвазивная, открытая.

Техника оперативных вмешательств.

Во время консультации может  быть решено, что есть показания к оперативному вмешательству. Если Вы намерены оперироваться, Вы будете проинформированы о дате операции и  консультации с анестезиологом перед госпитализацией.

Вальгусная деформация большого (1-ого) пальца стопы – Hallux valgus (HV)

Варусная деформация мизинца (5-ого пальца) стопы– Quintus varus (QV).

Вмешательство заключается в рассечении  места прикрепления к фаланге мышцы, отводящей  большой палец стопы, удалении экзостоза и восстановлении оси посредством остеотомии (перелома) первой плюсневой (HV) или пятой плюсневой (QV) костей. Очень часто, для восстановления оси большого пальца,  есть необходимость дополнить коррекцию остеотомией первой фаланги. Этот направленный перелом будет фиксирован стальным стержнем, толщиной 2 мм, выступающим над поверхностью кожи. Он будет удалён не позднее, чем через 4 недели после операции. Для 5-ого пальца этот стержень используется редко, в то время, как для 1-ого пальца – постоянно. Для этих манипуляций необходимо одно входное чрескожное отверстие – тыльное и одно – внутреннее, если HV, второе внутреннее, при  дополнении на пальце и одно наружное, если QV.

Когтеобразные пальцы стоп

Коррекция заключается в блоке 1-ого или 2-го суставов пальцев номер 2,3,4 или 5. Этот блок может быть удержан либо выступающим стержнем, который будет удалён по истечении 4 недель, либо –  посредством внутреннего импланта. Тенотомия сгибателей и/или разгибателей может быть ассоциированной или изолированной, в зависимости от выраженности и типа деформации.

Метатарзалгии (боли в области плюсны)

Связаны с люксацией (вывихом) или сублюксацией (подвывихом) плюснефаланговых суставов, с артрозом или, просто, – с вариабельностью длины  плюсневых костей (например, при греческой стопе). Лечение их может заключаться в остеотомиях посредством фиксированного или нефиксированного укорочения при открытых или чреcкожных типах вмешательств.

Ригидный большой палец стопы – Hallux rigidus (HR)

Лечение этой патологии заключается, главным образом, в артродезе (полная постоянная неподвижность сустава) или – в артропластике (замещение сустава протезом). Однако, в соответствии с состоянием сустава и потребностями пациента, можно выполнить простую резекцию костных разрастаний (остеофитов) чрескожным методом, без постановки постоянного или временного импланта. Это позволит уменьшить или устранить боли, увеличить подвижность сустава, и, особенно, – улучшить возможности ношения обуви. В редких случаях, это вмешательство является недостаточным, и, в последующем, выполняются артродез или артропластика.

 

                 

 Плоская стопа

При определённых условиях, в дополнение к консервативному лечению – ношению адаптированной обуви и/или ортопедических стелек, альтернативой является хирургическое лечение. Речь идет  об остеотомии пяточной кости и/или артродезе середины предплюсны.

Показания к вмешательствам посредством скопии:

Тенотомия длинного сгибателя большого пальца.

Рассечение сращений и сверление кости при артроскопии в случае остеохондральных (костно-хрящевых) повреждений голеностопного сустава.

Артролиз голеностопного сустава в случае конфликта.

Восстановление (оживление) подтаранного сустава при артродезе.

Резекция пяточной шпоры и/или тенолиз в случае подошвенного апоневрозита.

Переломы:

Пальцы стоп: синдактилия

Плюсна: нагрузка в соответствии с болью, редко – чрескожная постановка стержня (спицы), или редукция и остеосинтез с помощью пластин и винтов.

Задняя часть стопы и переломы голеностопного сустава (лодыжки или пилона большеберцовой кости): чрескожная или открытая редукция или фиксация.

Другое:

Перечень можно продолжить; другие причины для консультации будут обсуждены согласно правилам техники операций.

Ваш хирург может считать уместным отменить или добавить, соответственно, предусмотренную или нет, манипуляцию (обсудить предварительно или нет) с целью улучшения коррекции деформаций.

Анестезия

Операция может выполняться под общим наркозом, спинальной или локорегионарной анестезией. Это будет зависеть от состояния здоровья пациента, исключая тот или иной тип анестезии, или – от пожелания пациента. Локорегионарная анестезия позволит обеспечить обезболивание в течение нескольких часов после операции, но может замедлить реабилитацию.

Жгут

Не используется при коррекции деформаций переднего отдела стопы (пальцы и плюсна). Может быть использован при патологиях заднего отдела стопы и голеностопного сустава.

Послеоперационные последствия

Разумеется, последствия могут быть различными, в зависимости от типа, степени корректированных деформаций, возраста и состояния здоровья пациента, его болевого порога, одна или две стопы прооперированы, ... Но, в большистве случаев, также,  важно обратить внимание:

Ходьба

Ходить можно сразу же, с полной опорой в адаптированной обуви. Локтевые костыли не нужны, но предоставляются по запросу пациента, если они ему необходимы. Ношение адаптированной обуви можно прекратить через 4 недели. Без обуви ходьба разрешена только в домашних условиях.

При переломах голеностопного сустава и заднего отдела стопы ходить можно сразу, с опорой на стопу, в спортивной обуви и с двумя локтевыми костылями, использование которых можно прекратить при появлении независимости в движениях (обычно, через две недели).

Такая ходьба позволяет иметь ежедневную активность, включая перемещения и путешествия, но в ритме, соответствующем типу вмешательства. Т.е., необходимо давать стопе отдых в приподнятом ее положении. Душ возможен с использованием специального носка или пластикового пакета.

При выписке из мед. учреждения

В общем, эти техники оперативных вмешательств позволяют выписать домой в день операции или в последующие пять дней, в соответствии с типом операции и сопутствующими заболеваниями оперируемого пациента. Однако, в зависимости от возраста, общего состояния здоровья, билатеральности вмешательства, болевого порога, типа операции, при возвращении домой могут возникнуть некоторые неудобства, требующие использования локтевых костылей, медицинского кресла на колёсах и адаптированного медикаментозного лечения.

Положение сидя

Предпочтительно, с приподнятым положением ног, во избежание появления отёков.

Вождение автомобиля

Разрешено, в зависимости от наличия болевых ощущений, и если вы чувствуете, что полностью способны. Вождение, в принципе, не подвергает угрозе результаты вмешательства. Вы, в конечном итоге, должны самостоятельно оценить ваши способности к вождению и быть отвественным в случае автомобильного происшествия.

Профессиональная деятельность

Предположительно, но, в общем, почти всегда, при работе в бюро (сидя) можно возобновить профессиональную деятельность достаточно быстро, примерно, через одну или две недели. Для пациентов, выполняющих работу в положении стоя и с большой физической нагрузкой, с длительными периодами ходьбы, неспособность к выполнению профессиональной деятельности может достигать  шести недель и более. Также, надо отметить, что возвращение к профессиональной деятельности зависит от типа работы, возможностей пациента и степени выраженности выполненных коррекций.

Перевязки

Выполняются нашим ассистентом, в ритме – один раз в неделю. Не исключено, что перевязки может делать лечащий врач или средний медперсонал, имеющий опыт в этой области, при согласии персонала и пациента. Шовный материал удаляется, обычно, по истечению 3-ей недели, стержень (спица) – по истечению 4-ой недели.

Контроль

Один раз в неделю, в течение 3-5 недель, в соответствии с типом вмешательства (выполняет наш ассистент). Затем, через 3 месяца, 6 месяцев и один год – осмотр хирурга. Хирург – в вашем распоряжении при обращении ассистента или пациента, в случае необходимости. Контроли могут быть адаптированы, в зависимости от особенностей периода выздоровления.

Медикаментозное лечение

Эти вмешательства не отличаются выраженной болезненностью, но, для вашего комфорта, вам, все же, будут назначены обезболивающие препараты. Абсолютных показаний к назначению профилактической послеоперационной антибиотикотерапии и терапии тромбоэмболических осложнений – нет. В случае наличия факторов риска (длительный постельный режим, тромбоз или эмболия в анамнезе, использование жгута, ...) вам будет назначено медикаментозное лечение с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Индивидуальные ортопедические стельки

В целях лучшего и правильного распределения веса тела на стопы, также, во избежание появления повреждений, связанных с неравномерной нагрузкой на стопу и прогрессирующим уплощением стопы, могут быть предписаны индивидуальные ортопедические стельки.

Соответствуя стопе в закрытой обуви и обуви для работы, стельки не должны создавать неудобств и стеснения.

Отек, боль и хруст

Могут продолжаться до полной консолидации остеотомии, иногда, до 3 месяцев и более, но, в основном, не нарушая нормальную жизнь.

Боль – вариабельная, в зависимости от болевого порога пациента, выраженности деформации и, соответственно, выраженности выполненных коррекций. Но, в большинстве случаев, боль – терпимая, требующая или нет приёма обезболивающих препаратов, позволяющая быть относительно независимым от медикаментов.

Осложнения

Они могут возникнуть, но не потому, что мы о них говорим. Осложнения – очень редки, но о них надо говорить и знать, чтобы их выявить и начать, как можно быстрее, лечение. Это – те же осложнения, что и при других хирургических вмешательствах. Перечень, который приводится ниже, не является ни полным, ни обязательным (анафилактический шок, нарушения свертываемости крови, неврологические нарушения,...)

Инфекция

Очень редко. В случае возникновения, инфекцию лечат антибиотиками, в случае необходимости, имплантированный материал удаляется. Не исключено, что пациент может быть госпитализирован или необходимо выполнить разрез для дренажа.

Тромбоз и легочная эмболия

Очень редко. В особенности, связаны со следующими факторами риска: длительный постельный режим, использование жгута, гиперкоагуляция, тромбоз и эмболия в анамнезе,... При наличии факторов риска предписана профилактика. В любом случае, если вы чувствуете сильную боль в икроножной мышце или в грудной клетке, и вам тяжело дышать, нужно сообщить об этом вашему лечашему врачу или обратиться в ургентную службу ближайшего мед. учреждения, даже если вы принимаете профилактическое лечение.

Отсутствие консолидации остеотомии

Когда это происходит, выясняем причину (остеопороз, авитаминоз, курение,...). Назначается лечение в соответствии с причиной, если возможно, и, иногда, ограничиваемся предписанием миакальцик. Но, обычно, консолидация, в конечном итоге, достигается. В исключительных случаях, консолидация не подтверждается рентгенологически, но не имеет клинических симптомов. Очень редко необходимо снова провести курс лечения ложного сустава. Ещё в более редких случаях, при переломах голеностопного сустава, лечение ложного сустава является необходимым.

Недостаточность коррекции

В зависимости от тяжести деформаций, коррекция может оказаться недостаточной. В таких случаях, дополнительная коррекция может быть выполнена, если пациент считает это необходимым, или он согласен с предложением хирурга.

Рецидивы

Уплощение стопы часто относится  к этому типу деформаций, поэтому мы приписываем ортопедические стельки в надежде избежать рецидивы.

Также, очень короткие мышцы-сгибатели задней группы (обувь на каблуке) могут способствовать возникновению рецидива. Поэтому, нужно регулярно выполнять упражнения для растяжения этих мышц.

Плохой результат выравнивания

При остеотомии с фиксацией одним стержнем (спицей), с возможностью полностью опираться на стопу сразу же после вмешательства, бывает, что головка первой плюсневой кости приподнимается (за исключением случаев, когда это выполняется намеренно во время операции, по показаниям). Это может привести к повышенной нагрузке на 2-ю плюсневую кость.

Остеотомия может быть также причиной укорочения первого луча стопы, имеющего подобную симптоматику.

Применение ортопедических стелек, обычно, помогает при повышенной нагрузке. Иногда, остеотомии укорочений плюсневых костей могут оказаться необходимыми или могут заменить ортопедические стельки. Не всегда бывает необходимым опустить или удлиннить первый луч.

Усталостный (стресс-) перелом

Во избежание нагрузки на остеотомию и, также, во избежание боли, появляется риск повышенной нагрузки на другие плюсневые кости, которые могут стать местом переломов. Это осложнение не является общим, но оно возможно. Консолидация – спонтанная, посредством адаптации обуви и обезболивания. При этом типе осложнения нужно подумать о таком диагнозе, как остеопороз.

Артроз

Уже существующий или вследствие некроза головки плюсневой кости, если он – симптоматичен, может требовать лечения, выполняемого при HR (ригидный большой палец стопы).

Относительно голеностопного сустава и задней части стопы, артроз – известное осложнение внутрисуставных переломов, при которых надо адаптировать лечение в соответствии с симптоматикой.

Альгонейродистрофия

Крайне редко. Требует лечения анальгетиками, миакальцик и физиотерапии.

Суставная ригидность, отёк, подошвенный апоневрозит, неврологические нарушения (тип дизестезии или нарушение координации),... могут быть временными. В основном, улучшение наступает после сеансов лимфатического дренажа, рефлексологии,  двигательной активности, улучшения координации.