Центр лечения остеита в Дёблинге

Центр лечения остеита при частной клинике Дёблинг уже много лет считается лучшим местом для лечения инфекций костной системы. Пациенты из Австрии и других стран высоко оценивают профессиональную компетентность и высокие стандарты качества. Подробнее о руководителе центра.

Инфекции костей (остеит) или костного мозга (остеомиелит) относятся к заболеваниям, наиболее тяжело поддающимся лечению. Если ранее требовались многочисленные операции и многомесячное пребывание в стационаре, теперь санация в большинстве случаев возможна посредством одной единственной операции с кратковременной госпитализацией.

В основе нашей методики лежит введение антибиотиков в значительно более высокой концентрации непосредственно в очаг патологического процесса, не воздействуя при этом на организм в целом. Одновременно проводится реконструкция имеющихся дефектов кости. При необходимости лечение можно комбинировать с установкой имплантатов для быстрого восстановления первоначальной функции.

Проблема биопленки

Бактериальные инфекции костей в целом считаются очень трудно поддающимися лечению, выздоровление достигается с приложением больших усилий. Причиной того, что стандартные противомикробные препараты в большинстве случаев оказываются неэффективными, состоит в образовании так называемых «биопленок» на поверхности отмерших участков кости или имплантатов. Такие биопленки образуют многие бактерии. Когда подобные микроорганизмы контактируют с костью, плохо снабжаемой кровью, или с инородным телом, им требуется лишь несколько часов для перехода из свободно передвигающейся (планктонной) формы в прикрепленную (неподвижную) форму с образованием своего рода слизистой капсулы. Внутри такой капсулы их рост замедляется, а внешние воздействие в значительной степени ограничено, в том числе и действие клеток иммунной системы и антибиотиков.

Свободно передвигающиеся (планктонные) бактерии уничтожаются антибиотиками и иммунной системой. Но прикрепленные бактерии внутри биопленки выживают, и могут быть уничтожены только чрезвычайно высокими дозами антибиотиков, что невозможно при их системном введении.

Зачастую скрывающиеся внутри биопленки бактерии годами не дают о себе знать или вызывают лишь незначительные симптомы, а затем вдруг вновь активируются по неизвестным причинам.

Многочисленные исследования доказали, что бактерии образуют пленки гораздо чаще, чем было принято считать, и во многих случаях становятся причиной «асептического» ослабления имплантатов, а также непонятных симптомов (Ортопедические биопленочные инфекции, не выявляемые культуральным исследованием).

В ходе недавней смены концепции с острых инфекций, вызываемых большим количеством одиночных планктонных микроорганизмов, на хронические инфекции, вызываемые бактериями, растущими в сформированной в слизистом матриксе биопленке, был достигнут общий консенсус, что многие патологии с бактериальной этиологией зачастую не выявляются культуральным исследованием. Поскольку биопленочные инфекции в настоящее время поражают 17 миллионов жителей США в год (с летальным исходом примерно в 450 000), особую озабоченность вызывает предположение, что такие распространенные и летальные инфекции нельзя обнаружить с применением только одобренных FDA методов диагностики. 

С биологической точки зрения мы ожидаем, что планктонные микроорганизмы будут колонизировать любую новую поверхность, в том числе агар, в то время как сессильные формы, образующие биопленки, не обладают такими свойствами. В исследовании различных биопленочных заболеваний (от среднего отита до простатита) было выявлено, что методами прямой микроскопии и молекулярной (ДНК и РНК) диагностики, как правило, возможно выявить наличие живых микроорганизмов в образцах, отрицательных по результатам культурального исследования. Редакторы выбрали предметом изучения ортопедические биопленочные инфекции, поскольку данный тип инфекций возникает на фоне микробиологической стерильности, в условиях которой можно ожидать, что современные методы молекулярной диагностики смогут выявить бактериальные клетки даже при отрицательном результате культурального исследования. Более того, в ортопедии уже существуют методы борьбы с биопленочными инфекциями, которые включают тщательное удаление зараженных тканей при хирургической операции, антибактериальная терапия с местным применением высоких доз, способных уничтожить биопленку, и практические стратегии ведения пациента с биопленочными инфекциями. Таким образом, новая парадигма биопленочных инфекций сталкивается с еще более новой парадигмой негативности биопленок при культуральном исследовании, и в данной книге представлен концептуальный синтез, который обосновывает комбинацию наиболее эффективных молекулярных методов обнаружения и идентификации бактерий с хирургическими практиками, которые могут помочь пациентам.

Причины:

Посттравматический остеомиелит

Остеомиелит как следствие травмы (посттравматический остеомиелит) чаще всего бывает обусловлен переломом костей. Особенно часто заражение бактериями происходит при открытых переломах, когда кость прорывает кожу. В зависимости от степени поражения тканей они могут оставаться и размножаться в зоне перелома. Когда кость дополнительно стабилизируется чужеродным материалом (остеосинтез), создаются оптимальные условия для длительного существования бактерий.

Инфицированные имплантаты

При оперативном лечении переломов костей или при установке искусственных суставов в организм вносится чужеродный материал. На нем легко поселяются бактерии и образуют колонии в форме биопленок, которые из-за особенностей своей организации и специфического обмена веществ в значительной степени нечувствительны к антибиотикам и иммунным защитным механизмам.

Удаление пленки возможно, как правило, только при замене имплантата. Но поскольку даже при самом тщательном санировании в месте операции всегда остаются мельчайшие остатки колоний, при установке нового имплантата нужно быть готовым к немедленному повторному заселению чужеродного тела бактериями. Поэтому до сих пор после любого удаления имплантата приходилось выжидать определенное время, пока не появлялась возможность для повторного протезирования.

Благодаря имплантации костного материала, пропитанного антибиотиками, удается уничтожить остатки биопленки. Это вмешательство проводится одновременно с установкой нового протеза сустава или стабилизирующего имплантата — потому что в большинстве случаев удается провести санацию инфицированной кости за одну операцию.

Диагностика

Нередко диагноз «остеомиелит» можно поставить уже на основании клинической картины. Однако зачастую симптомы неоднозначны. Радиологические изменения на обычном рентгеновском снимке в острых случаях крайне мало выражены и становятся видны не раньше чем через 2–3 недели. В хронических случаях провести грань между активной формой заболевания и здоровой тканью очень сложно.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют все более важную роль в диагностике остеомиелита. КТ или МРТ могут помочь идентифицировать некротизированные участки костей, они незаменимы при планировании хирургической санации. Кроме того, МРТ позволяет отличить инфицированный участок кости от граничащей с ним ткани.

Радиоизотопные исследования — такие как сцинтиграфия костей (Tc-99m) — используются для определения остеомиелита. Однако этот метод является мало специфичным, так как накопление радиофармпрепарата наблюдается в участках активизации костной ткани, которая не обязательно вызвана инфекцией. Специфичность можно повысить путем дополнительного исследования с использованием меченых антигранулоцитарных антител.

Тем не менее, точный диагноз можно поставить только выявив микроорганизмы, ставшие причиной заболевания. Обычно при этом пытаются вырастить бактерии из мазков, пунктатов или иных образцов ткани на специальной культуральной среде. Однако это не всегда удается, ведь вырастить можно лишь свободно плавающие планктонные микроорганизмы. Если на момент забора материала возбудители существуют только в прикрепленной форме, т.е. в биопленках, результат будет ложно отрицательной (подробнее об этом: Ортопедические биопленочные инфекции, не выявляемые культуральным исследованием).

При помощи специальной ультразвуковой обработки («сонификации») удается выделить возбудителей из биопленки и таким образом повысить точность исследования. Этот новый метод применяется в повседневной практике Центра лечения остеита Дёблинг.

В конечном итоге достоверное заключение может дать только опытный специалист после обзора всех имеющихся результатов обследования.

Терапия — наша методика успеха

Излечение возможно только при полном удалении омертвевших участки кости вместе с прикрепленными к ним бактериями. Понятно, что после такой санации остается пустое пространство. Это так называемое «мертвое пространство» («Dead Space») по многим причинам является слабым местом: прежде всего из-за механической нестабильности, а также из-за образования полости для развития новой инфекции. Следовательно, его необходимо заполнить, — но чем? Любой материал, не снабжаемый кровью, немедленно снова заселяется бактериями и таким образом способствует сохранению инфекции. Это относится и к костным трансплантатам, которые, конечно, являлись бы наилучшей заменой утраченной кости, поскольку они позволяют восстановить её структуру и позволяют ей выдерживать механическую нагрузку. Поэтому обычно трансплантация кости проводится лишь спустя несколько недель после успешной санации, когда исчезают все признаки инфекции.

Как это делается?

Так называемая санация проводится, как и ранее, с соблюдением правил гнойно-септической хирургии. Чужеродный материал, отмершие ткани и инфицированные участки кости с плохим кровоснабжением полностью удаляются. После полной санации мы очищаем эти участки при помощи лаважа под высоким давлением.

Поверхности, граничащие со здоровыми тканями, дополнительно очищаются при помощи высокоскоростной обработки. Подготовленное таким образом очищенное ложе мы заполняем пропитанными антибиотиками костными трансплантатами. Как правило, мы отдаем предпочтение гранулированной форме, благодаря чему удаётся очень точно восстановить исходную структуру кости. При необходимости возможно использование сформированных заранее цельных «заготовок». Так как трансплантаты на протяжение последующих недель обеспечивают высокие концентрации антибиотиков в операционной зоне, одновременная стабилизация металлическими имплантами или установка искусственных суставов уже не является проблемой.

При всех типах протезирования мы обращаем особое внимание на выбор применяемых материалов — любом случае мы избегаем использования костного цемента. После полной реконструкции устанавливаются дренажи (обычно на 2–3 дня) и раны немедленно закрываются. Все пациенты сразу могут передвигаться и получают физиотерапевтическое лечение в соответствии с индивидуальными потребностями. Практически всегда становится возможной частичная нагрузка, полная нагрузка — в зависимости от вида и масштабов оперативного вмешательства.

Каким материалом заполняются полости в костях?

В результате целого ряда исследований доктор Винклер нашел метод, с помощью которого можно пропитывать костную ткань большой дозой антибиотиков. Были выбраны 2 препарата, которые оказались наиболее подходящими: ванкомицин («V») и тобрамицин («T»).

• Ванкомицин применяется при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями (например, все виды стафилококков, в том числе метициллин-резистентный золотистый стафилококк)

• Тобрамицин применяется против грамотрицательных возбудителей.

Доктор Винклер использует донорский костный материал, так называемый аллографт, который после тщательной очистки освобождается от всех компонентов, обладающих антигенными свойствами, и поэтому не отторгается организмом. Так как сохраняется «остов» кости, состоящий из коллагена и минеральных веществ, она способна выдерживать практически такую же нагрузку, что и натуральная кость, и может быть преобразована организмом в собственную живую кость.

Итак, наша методика обладает двумя принципиальными преимуществами:

1. Достигнутые концентрации антибиотиков значительно выше, чем при всех остальных методах, и воздействуют непосредственно на очаг инфекции. Благодаря этому впервые удается уничтожить остатки биопленки.

2. Поскольку используется донорская кость, пациенту не нужны дополнительные операции, например, чтобы удалить мини-контейнеры с антибиотиком или получить собственную губчатую ткань (например, из костей таза).

Часто остеомиелит является не единственной проблемой, кроме этого могут наблюдаться нарушения заживления перелома или очень большие дефекты. При нестабильности («псевдоартрозы») благодаря нашему методу возможна одновременная фиксация путем имплантации титановых элементов.