Быстрый ответ. Иммунотерапия при раке молочной железы — лечение ингибиторами контрольных точек, которые помогают иммунной системе распознавать опухоль. Основной препарат — пембролизумаб. Его назначают при трижды негативном раке: на ранних стадиях — вместе с химиотерапией до операции и после неё, при метастатическом раке — при экспрессии PD-L1. При других подтипах иммунотерапия пока не входит в стандарт.
Иммунотерапия — метод лечения, который помогает собственной иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. При раке молочной железы применяют ингибиторы контрольных точек иммунитета. Опухоль умеет «выключать» Т-лимфоциты через белки PD-1 и PD-L1, а эти препараты снимают такую блокировку. Иммунотерапия стала частью стандартного лечения трижды негативного рака груди — самого агрессивного подтипа, при котором гормонотерапия и анти-HER2 препараты не работают.
Иммунотерапия и таргетная терапия — в чём разница
Трастузумаб, пертузумаб и другие препараты для HER2-положительного рака — тоже моноклональные антитела, поэтому их иногда называют иммунотерапией. Но они действуют иначе: блокируют рецептор HER2 на опухолевых клетках и относятся к таргетной терапии. Под иммунотерапией в узком смысле понимают именно ингибиторы контрольных точек.
Кому показана иммунотерапия
- Трижды негативный рак II–III стадии. Пембролизумаб назначают вместе с химиотерапией до операции, а после операции продолжают до года лечения в общей сложности. В исследовании KEYNOTE-522 такая схема увеличила долю полного исчезновения опухоли к моменту операции с 51% до 65% и улучшила общую выживаемость.
- Метастатический трижды негативный рак с экспрессией PD-L1 (показатель CPS 10 и выше): пембролизумаб в сочетании с химиотерапией в первой линии лечения.
- Опухоли с микросателлитной нестабильностью (MSI-H/dMMR) или высокой мутационной нагрузкой — редкие ситуации, когда иммунотерапия эффективна независимо от вида опухоли.
При гормонозависимом и HER2-положительном раке иммунотерапия пока не входит в стандарт лечения, но активно изучается в клинических исследованиях.
Обследование перед лечением
- иммуногистохимическое определение PD-L1 в ткани опухоли — при метастатическом раке;
- при необходимости — тест на микросателлитную нестабильность и мутационную нагрузку;
- анализы на функцию щитовидной железы, печени, почек, уровень глюкозы и кортизола — чтобы потом вовремя заметить побочные эффекты;
- оценка аутоиммунных заболеваний: при некоторых из них иммунотерапия требует особой осторожности.
Как проводится лечение
Препарат вводят внутривенно капельно в течение 30 минут один раз в 3 или 6 недель, обычно амбулаторно. На ранних стадиях его сочетают с химиотерапией, затем выполняют операцию и, при необходимости, лучевую терапию.
Побочные эффекты
Иммунотерапия обычно переносится легче химиотерапии, но иммунная система может атаковать и здоровые органы. Такие иммуноопосредованные реакции бывают:
- со стороны щитовидной железы — гипотиреоз или тиреоидит, самые частые;
- со стороны кишечника — диарея, колит;
- со стороны печени — повышение печёночных ферментов;
- со стороны лёгких — пневмонит с кашлем и одышкой;
- со стороны кожи — сыпь, зуд;
- со стороны надпочечников и гипофиза — слабость, снижение давления;
- редко — сахарный диабет 1 типа, миокардит.
Реакции могут появиться в любой момент, даже через несколько месяцев после окончания лечения. Любые новые симптомы нужно сразу сообщать онкологу: при раннем выявлении их успешно лечат глюкокортикоидами, а некоторые гормональные нарушения корректируют заместительной терапией.
Как оценивают эффект лечения
На ранних стадиях эффект оценивают по результату операции после курса химиотерапии с пембролизумабом. Если опухолевых клеток в удалённой ткани не осталось, это называют полным патоморфологическим ответом: такой результат связан с очень хорошим прогнозом. Если опухоль уменьшилась, но не исчезла, план лечения после операции корректируют. При метастатическом раке эффект оценивают каждые 2–3 месяца по данным КТ или ПЭТ-КТ. Иногда в начале лечения очаги временно увеличиваются из-за иммунного воспаления, поэтому выводы делает онколог по совокупности данных.
Вопросы, которые стоит задать онкологу
- Каков подтип моей опухоли и уровень PD-L1?
- Входит ли иммунотерапия в стандарт для моей ситуации или это клиническое исследование?
- Сколько продлится лечение и как часто нужны визиты?
- Какие анализы нужно сдавать во время лечения?
- Какие симптомы требуют срочного звонка врачу?
- Как иммунотерапия сочетается с операцией, лучевой терапией и планами на беременность?
Во время лечения и в течение нескольких месяцев после него нужна надёжная контрацепция: беременность при иммунотерапии противопоказана.
Перспективы
В исследованиях изучают иммунотерапию при гормонозависимом раке высокого риска, а также её сочетание с конъюгатами антител и лекарств. Часть таких схем доступна пациенткам в рамках клинических исследований.
Образ жизни во время иммунотерапии
Во время лечения можно и нужно сохранять физическую активность, если позволяет самочувствие. Вакцинация от гриппа и других инфекций, как правило, разрешена, но живые вакцины без согласования с онкологом применять нельзя. Перед любым обращением к другим врачам, в том числе к стоматологу или в отделение неотложной помощи, сообщайте, что получаете иммунотерапию: это помогает быстрее распознать её побочные эффекты.
Иммунотерапия за рубежом
В ведущих онкологических центрах решение об иммунотерапии принимает консилиум с учётом подтипа опухоли, PD-L1 и результатов молекулярного тестирования. Мы помогаем получить второе мнение по плану лечения, организовать терапию и узнать о возможности участия в клинических исследованиях.
