Быстрый ответ. Лечение метастатического рака молочной железы направлено на контроль болезни, продление жизни и сохранение её качества. Терапию подбирают по подтипу опухоли: гормонотерапия с ингибиторами CDK4/6, анти-HER2 препараты, химиотерапия, иммунотерапия, конъюгаты антител, PARP-ингибиторы при мутации BRCA. Метастазы в кости и головной мозг дополнительно облучают, а для костей назначают деносумаб или бисфосфонаты.
Метастатический рак молочной железы — это IV стадия болезни, при которой опухолевые клетки распространились за пределы груди и регионарных лимфоузлов. Чаще всего метастазы поражают кости, лёгкие, печень и головной мозг. Метастатический рак может быть выявлен сразу или возникнуть спустя годы после лечения ранней стадии. Полностью излечить его удаётся редко, но современная терапия позволяет многим пациенткам годами жить с контролируемой болезнью и сохранять качество жизни.
Обследование перед лечением
- Биопсия метастаза. Свойства опухоли могут измениться, поэтому в метастазе повторно определяют рецепторы эстрогена и прогестерона и HER2, включая низкий уровень HER2.
- Молекулярное тестирование. Мутации BRCA1 и BRCA2, PIK3CA, AKT1, PTEN, ESR1 и другие определяют выбор таргетных препаратов.
- Определение распространённости: КТ, сцинтиграфия скелета или ПЭТ-КТ, МРТ головного мозга при неврологических симптомах.
Лечение в зависимости от подтипа опухоли
Гормонозависимый HER2-отрицательный рак
Основа лечения — гормонотерапия (ингибиторы ароматазы или фулвестрант) в сочетании с ингибиторами CDK4/6: палбоциклибом, рибоциклибом или абемациклибом. Такая комбинация значительно продлевает жизнь. При прогрессировании применяют препараты по результатам молекулярного теста: капивасертиб, алпелисиб, элацестрант при мутации ESR1, эверолимус. Позже используют конъюгаты антител с лекарством и химиотерапию.
HER2-положительный рак
В первой линии назначают трастузумаб и пертузумаб вместе с таксанами. Во второй линии высокоэффективен трастузумаб дерукстекан. При метастазах в головной мозг используют тукатиниб в комбинации с трастузумабом и капецитабином.
Трижды негативный рак
Применяют химиотерапию, при экспрессии PD-L1 — в сочетании с иммунотерапией пембролизумабом. В последующих линиях эффективен конъюгат сацитузумаб говитекан. При мутациях BRCA назначают PARP-ингибиторы — олапариб или талазопариб.
При низком уровне HER2 (HER2-low) независимо от гормонального статуса может применяться трастузумаб дерукстекан.
Местное лечение метастазов
- Лучевая терапия уменьшает боль при метастазах в кости, предотвращает переломы, контролирует метастазы в головном мозге. Единичные очаги в мозге лечат стереотаксической радиохирургией.
- Хирургия нужна при угрозе перелома, сдавлении спинного мозга, единичных метастазах в мозге; в отдельных случаях удаляют ограниченное число метастазов.
- Абляция и другие локальные методы применяются при единичных очагах в печени и лёгких по решению консилиума.
Метастазы в кости
Для профилактики переломов и болевого синдрома назначают деносумаб или золедроновую кислоту, а также кальций и витамин D. Перед началом лечения нужно посетить стоматолога: эти препараты в редких случаях вызывают остеонекроз челюсти.
Метастазы в печень и лёгкие
Метастазы во внутренние органы долго могут не вызывать симптомов и обнаруживаются при КТ. Позже появляются одышка, кашель, жидкость в плевральной полости, тяжесть в правом подреберье, изменения печёночных проб. Основное лечение — системная лекарственная терапия, подобранная по подтипу опухоли. Жидкость в плевральной полости удаляют пункцией, при её быстром накоплении выполняют плевродез или устанавливают постоянный дренаж. Единичные метастазы в печени или лёгких в отдельных случаях удаляют хирургически, разрушают радиочастотной или микроволновой абляцией либо облучают стереотаксически. Такие решения принимает консилиум.
Прогноз
Прогноз при метастатическом раке груди очень индивидуален. Он зависит от подтипа опухоли, локализации метастазов, ответа на лечение и общего состояния. Лучший прогноз — при гормонозависимом раке и HER2-положительном раке, получающем анти-HER2 терапию: в клинических исследованиях медиана общей выживаемости в этих группах превышает 5 лет. Трижды негативный рак протекает агрессивнее, но и для него появились новые эффективные препараты. Многие пациентки с метастазами в кости живут долгие годы, продолжая работать и вести привычную жизнь.
Клинические исследования
Если стандартные варианты исчерпаны или эффект недостаточен, стоит обсудить участие в клинических исследованиях. Они дают доступ к новым препаратам до их официальной регистрации и проводятся под строгим контролем. Подходит ли исследование, определяют по критериям включения: подтипу опухоли, предыдущему лечению, результатам молекулярных тестов.
Поддерживающая терапия и качество жизни
Обезболивание, лечение анемии, нутритивная поддержка, физическая активность и помощь психолога важны на всех этапах. Паллиативная помощь подключается не только в конце болезни — она помогает с первых дней лечения справляться с симптомами и побочными эффектами.
Контроль эффективности
Эффект лечения оценивают каждые 2–3 месяца по данным КТ или других методов визуализации, самочувствию и анализам. Онкомаркер CA 15-3 используют как дополнительный показатель. При прогрессировании переходят к следующей линии терапии. Подробнее о прогнозе — в статье о раке груди 4 стадии.
Метастазы в головной мозг
Метастазы в головной мозг чаще встречаются при HER2-положительном и трижды негативном раке. Они проявляются головной болью, тошнотой, слабостью в руке или ноге, нарушением речи, судорогами. При таких симптомах срочно выполняют МРТ головного мозга с контрастом. Единичные очаги лечат стереотаксической радиохирургией или удаляют хирургически, при множественных применяют облучение всего головного мозга с защитой гиппокампа, чтобы сохранить память. Некоторые современные препараты, например тукатиниб и трастузумаб дерукстекан, проникают в мозг и действуют на метастазы.
Лечение метастаз за рубежом
В крупных онкологических центрах доступны расширенное молекулярное тестирование, новые препараты и клинические исследования. Мы помогаем получить второе мнение по плану лечения, организовать консилиум и лечение за рубежом.
