Быстрый ответ. Блокада фасеточных суставов — прицельное введение анестетика, иногда вместе с кортикостероидом, к дугоотростчатым суставам позвоночника или иннервирующим их нервам под рентгеновским контролем. Процедура длится 15–30 минут и прежде всего помогает понять, болят ли именно эти суставы: от ответа зависит, имеет ли смысл радиочастотная денервация.
Введение
Блокада фасеточных суставов — прицельное введение анестетика (иногда вместе с кортикостероидом) к дугоотростчатым суставам позвоночника или к нервам, которые их иннервируют. Процедура выполняется под рентгеновской навигацией, занимает 15–30 минут и не требует госпитализации. Её главная задача — не столько обезболивание, сколько ответ на вопрос, действительно ли источник боли находится в этих суставах. От этого ответа зависит, имеет ли смысл следующий шаг — радиочастотная денервация. Подробнее о направлении нейрохирургия.
Почему болят фасеточные суставы
Дугоотростчатые (фасеточные) суставы — парные сочленения между соседними позвонками, расположенные позади позвоночного канала. Вместе с межпозвонковым диском они образуют трёхопорный комплекс: диск принимает осевую нагрузку, суставы ограничивают вращение и переразгибание. Каждый сустав имеет капсулу с синовиальной оболочкой и богато иннервирован.
Ключевая анатомическая деталь, определяющая всю технику процедуры: каждый фасеточный сустав получает иннервацию не от одного, а от двух медиальных ветвей задних ветвей спинномозговых нервов — с уровня самого сустава и с уровня выше. Например, сустав L4–L5 иннервируют медиальные ветви L3 и L4. Поэтому при блокаде обрабатывают два уровня на один сустав, а не один.
Фотобанк Photogenica
С возрастом, после травм и при хронической перегрузке суставные поверхности изнашиваются, капсула растягивается, формируются остеофиты — развивается спондилоартроз. Боль обычно тупая, паравертебральная, усиливается при разгибании и ротации, часто отражается в ягодицу и бедро, но, в отличие от корешковой, не спускается ниже колена и не сопровождается онемением или слабостью.
По строгим критериям фасеточные суставы служат источником примерно 10–15% случаев хронической боли в пояснице; в шейном отделе доля выше. Причина значимая, но далеко не преобладающая — поэтому и нужна верификация.
Три техники блокады фасеточных суставов: чем они отличаются
Под общим названием «блокада фасеточных суставов» скрываются три разные процедуры с разной доказательной базой. Их часто смешивают, в том числе на сайтах клиник.
| Техника | Куда вводится препарат | Основное назначение | Доказательная база |
|---|---|---|---|
| Блокада медиальных ветвей | К нервам у основания верхнего суставного отростка, вне сустава | Диагностика; тест перед РЧД | Валидированный диагностический метод; служит стандартом отбора пациентов |
| Внутрисуставная инъекция | В полость сустава | Лечебная; реже диагностическая | Как диагностический тест уступает блокаде ветвей; долгосрочный лечебный эффект стероида в контролируемых исследованиях не подтверждён |
| Периартикулярное введение | В мягкие ткани вокруг капсулы | Симптоматическое обезболивание | Не является валидированным диагностическим тестом; данных РКИ мало |
Утверждение, что внутрисуставная инъекция — «золотой стандарт», встречается часто, но не соответствует профессиональным рекомендациям. Стандартом диагностики считается блокада медиальных ветвей: именно эти нервы затем коагулируются при радиочастотной денервации, поэтому тест должен воспроизводить будущее вмешательство. Полость фасеточного сустава вмещает всего 1–1,5 мл, при дегенеративно изменённой или надорванной капсуле раствор уходит в эпидуральное и фораминальное пространство — и результат теста становится неинтерпретируемым.
Ещё одна деталь: в диагностическую блокаду медиальных ветвей кортикостероид не добавляют — он работает днями и смазывает короткое «окно» действия анестетика, по которому оценивают результат. Объём ограничен 0,3–0,5 мл на ветвь: больший растекается на соседние структуры и сам создаёт ложноположительный ответ.
Что означает результат и почему одной блокады мало
После процедуры пациент оценивает боль в течение нескольких часов — пока действует анестетик. Лидокаин работает 1–2 часа, бупивакаин 3–6 часов. Оценка ведётся по дневнику: интенсивность боли по 10-балльной шкале до процедуры и затем каждые 30–60 минут, плюс отметка о движениях, которые раньше были болезненными.
Практический порог положительного ответа — снижение боли не менее чем на 50% в период действия анестетика. Строгий исследовательский порог — 80%.
Однако однократная неконтролируемая блокада даёт 25–40% ложноположительных результатов. Причины: эффект плацебо, растекание раствора на соседние болевые генераторы, системная абсорбция анестетика, разрядка мышечного спазма. Поэтому корректный протокол — двойная сравнительная блокада: сначала короткодействующим анестетиком, через несколько недель — длительно действующим. Ответ считается истинным, если он воспроизвёлся оба раза и его продолжительность соответствовала препарату. Такой подход существенно повышает вероятность успеха последующей денервации.
Отрицательный результат — тоже результат, и он ценен. Он снимает фасеточные суставы с подозрения и разворачивает диагностический поиск к другим источникам: крестцово-подвздошному сочленению, диску, мышечно-тонической и центральной сенситизации.
Кому показана блокада фасеточных суставов
Блокада обсуждается, когда одновременно выполняются условия: боль в спине или шее сохраняется дольше 4–6 недель, не отвечает на НПВС и лечебную физкультуру, носит осевой характер без признаков корешковой компрессии, и клиническая картина указывает на фасеточное происхождение (усиление при разгибании и ротации, паравертебральная болезненность, отражение в ягодицу или надплечье).
Фотобанк Photogenica
Дополнительное показание — планирование радиочастотной денервации: без предварительной блокады отбор пациентов на РЧД некорректен.
Отдельно о ревматических заболеваниях. При анкилозирующем спондилите, псориатическом и ревматоидном артрите блокада может дать симптоматическое облегчение, но не влияет на активность болезни и её прогрессирование. Основа лечения здесь — системная противовоспалительная и болезнь-модифицирующая терапия под наблюдением ревматолога; блокада возможна только как дополнение, а не как метод выбора.
Почему МРТ не ставит этот диагноз
Распространённое заблуждение — что МРТ или КТ «покажут воспалённый сустав» и определят точку введения. Признаки артроза дугоотростчатых суставов после 50–60 лет обнаруживаются у подавляющего большинства людей, включая тех, у кого спина не болит вовсе. Корреляция между выраженностью изменений на снимках и наличием боли слабая.
Визуализация нужна для другого: исключить перелом, опухоль, инфекцию, значимый стеноз и грыжу с компрессией корешка, а также спланировать доступ. Но подтвердить, что боль исходит именно из сустава, снимок не может — это делает только блокада. Клинический осмотр тоже не решает задачу: ни тест Кемпа, ни паравертебральная болезненность, ни отсутствие боли при сгибании не обладают достаточной диагностической точностью.
Подготовка к блокаде фасеточных суставов
Обследование обычно включает общий анализ крови, коагулограмму и имеющиеся снимки. Нужно сообщить врачу обо всех препаратах, аллергиях, диабете и недавних инфекциях.
Антикоагулянты и антиагреганты. Здесь распространена избыточная осторожность. По классификации риска кровотечения при интервенционных процедурах на позвоночнике блокада медиальных ветвей и внутрисуставная фасеточная инъекция относятся к вмешательствам низкого риска — в отличие от эпидуральных и трансфораминальных введений. Рутинная отмена антиагрегантов и антикоагулянтов перед ними, как правило, не требуется. Самостоятельная отмена таких препаратов недопустима: у пациента с фибрилляцией предсердий, стентом или тромбозом в анамнезе она несёт риск, несопоставимый с риском небольшой гематомы. Решение принимает врач, назначивший антикоагулянт, совместно с тем, кто выполняет процедуру.
Диабет. Кортикостероид повышает гликемию — заметно, в течение примерно 1–2 недель. Нужен более частый контроль сахара, иногда временная коррекция терапии. При декомпенсации процедуру откладывают или обсуждают вариант без стероида.
Иной подготовки не требуется: голодание не нужно, но за руль в день процедуры лучше не садиться.
Как проходит блокада фасеточных суставов
Пациент ложится на живот, под таз подкладывают валик. Кожу обрабатывают антисептиком и обезболивают. Под контролем С-дуги врач выводит нужную проекцию и подводит тонкую иглу к целевой точке — при блокаде ветвей это место соединения верхнего суставного отростка и поперечного отростка, при внутрисуставной инъекции — суставная щель. Положение иглы контролируют в двух проекциях, при необходимости вводят каплю контраста, чтобы исключить попадание в сосуд. Затем медленно вводят препарат.
Фотобанк Photogenica
Ощущения сравнимы с внутримышечным уколом; возможно чувство распирания. Наблюдение — от 30 минут до 2 часов. Лучевая нагрузка невелика: время рентгеноскопии обычно менее минуты.
Уровни различаются техникой и рисками. На шейном уровне отдельного упоминания заслуживает блокада третьего затылочного нерва для сустава C2–C3 при цервикогенной головной боли: здесь важна близость позвоночной артерии, а преходящее онемение затылка и лёгкая шаткость после процедуры — ожидаемый эффект, а не осложнение. В грудном отделе ориентиры менее постоянны и требуют большей точности навигации.
Чего ожидать по срокам
| Компонент | Начало действия | Длительность |
|---|---|---|
| Местный анестетик | 5–15 минут | 1–6 часов в зависимости от препарата |
| Кортикостероид | 2–5 дней | От нескольких недель до нескольких месяцев, вариабельно |
| Радиочастотная денервация (следующий этап) | 2–4 недели | Обычно 6–18 месяцев, до реиннервации |
Заявления об эффекте блокады «до года и дольше» относятся скорее к исходам денервации, чем к самой инъекции.
В первые сутки рекомендован щадящий режим: без спорта, тяжестей и резких движений, без сауны и горячей ванны 2–3 дня, без алкоголя. Полный покой не нужен — короткие прогулки полезны. Со 2–3 дня возвращаются к лечебной физкультуре: обезболивание ничего не лечит само по себе, оно лишь открывает окно для восстановления мышечного корсета.
Кратность ограничена не формальным правилом, а кумулятивной дозой стероида и её системными эффектами — влиянием на гликемию, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и минеральную плотность кости. На практике повторные лечебные блокады одной зоны обычно не проводят чаще 3–4 раз в год.
Противопоказания к блокаде фасеточных суставов
Абсолютные: инфекция кожи или мягких тканей в зоне вкола; системная инфекция и лихорадка; аллергия на планируемые препараты; клинически значимая коагулопатия или тромбоцитопения; отказ пациента.
Относительные: беременность — из-за лучевой нагрузки при рентген-навигации, а не из-за самой инъекции; декомпенсированный сахарный диабет; неконтролируемая артериальная гипертензия и тяжёлая сердечная недостаточность; выраженный остеопороз при повторных введениях стероида; состояния, затрудняющие контакт с пациентом и оценку результата.
При аллергии на конкретный анестетик возможна замена препарата; при относительных ограничениях иногда обсуждают вариант без кортикостероида или переход сразу к денервации.
Осложнения
Серьёзные осложнения редки, большинство нежелательных явлений преходящие.
- Временное усиление боли в первые 1–2 дня — реакция тканей на введение раствора. Самая частая жалоба.
- Гематома и болезненность в месте вкола, проходят за несколько дней.
- Вазовагальная реакция — головокружение, слабость, снижение давления во время или сразу после процедуры.
- Системные эффекты кортикостероида — подъём гликемии, приливы, бессонница, задержка жидкости в первые дни.
- Внутрисосудистое попадание препарата — предотвращается контрастированием и аспирационной пробой.
- Инфекция, пункция твёрдой мозговой оболочки, повреждение нерва — единичные случаи, преимущественно на шейном уровне.
Когда нужно связаться с врачом
- Боль резко усилилась и не уменьшается через 2 суток;
- Покраснение, отёк, выделения в месте вкола, повышение температуры;
- Нарастающая слабость или онемение в ноге или руке;
- Нарушение функции тазовых органов;
- Сыпь, зуд, затруднённое дыхание.
Последние два пункта требуют неотложного обращения.
Если блокада не помогла
Отрицательный результат означает, что фасеточные суставы — не основной источник боли, и продолжать серию инъекций в ту же зону бессмысленно. Поиск разворачивается к крестцово-подвздошному сочленению, дискогенной боли, миофасциальному синдрому, а при длительном анамнезе — к механизмам центральной сенситизации, где решают не инъекции, а двигательная реабилитация и работа с психологическими факторами хронической боли.
Частые вопросы
Это больно?
Кожу обезболивают, поэтому ощущается в основном давление. Дискомфорт сопоставим с внутримышечной инъекцией и длится секунды.
Сколько держится эффект?
Анестетик — часы, кортикостероид — от нескольких недель до нескольких месяцев. Диагностическая блокада без стероида и не должна давать длительного эффекта: её задача — дать информацию.
Сколько раз можно делать блокаду?
Ограничение задаёт суммарная доза стероида. Обычно не чаще 3–4 раз в год на одну зону. Если каждая блокада помогает, но ненадолго, логичнее обсуждать денервацию, а не повторять инъекции.
Блокада или радиочастотная денервация?
Это последовательные этапы, а не альтернативы. Блокада отвечает на вопрос, те ли это суставы; денервация даёт длительный эффект, но её результат напрямую зависит от корректности отбора.
Можно ли за руль после процедуры?
В день процедуры лучше нет: возможны головокружение и снижение скорости реакции.
Нужно ли отменять кроворазжижающие препараты?
Чаще всего нет — фасеточные блокады относятся к процедурам низкого риска кровотечения. Самостоятельно отменять такие препараты нельзя, решение принимает врач.
Заключение
Блокада фасеточных суставов — прежде всего диагностический инструмент: она отвечает на вопрос, действительно ли боль в спине или шее исходит из дугоотростчатых суставов. Стандартом диагностики считается блокада медиальных ветвей без кортикостероида, а надёжность результата повышает двойная сравнительная блокада. Положительный ответ открывает путь к радиочастотной денервации, дающей более длительный эффект; отрицательный — снимает суставы с подозрения и направляет поиск к другим источникам боли. Лечебные инъекции со стероидом дают временное облегчение и ограничены по кратности, а обезболивание имеет смысл только как окно для лечебной физкультуры. Показания, технику и препараты определяет врач после очного осмотра.
Список литературы
- Cohen S.P. et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty international working group. Reg Anesth Pain Med, 2020. — Критерии отбора, роль диагностических блокад, ограничения лечебных инъекций.
- Carette S. et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med, 1991;325:1002–7. — Внутрисуставной метилпреднизолон не превзошёл плацебо на 6 месяцах. (историческое значение: классическое РКИ лечебных внутрисуставных инъекций стероида)
- Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. Spine Intervention Society. — Техника блокады медиальных ветвей, ограничение объёма, протокол сравнительных блокад.
- Narouze S. et al. Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications (Second Edition). Reg Anesth Pain Med, 2018;43(3):225–262. — Действующая редакция профильного документа: категоризация вмешательств на позвоночнике по риску кровотечения.
- Kopp S.L. et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: ASRA Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fifth Edition). Reg Anesth Pain Med, 2025. doi:10.1136/rapm-2024-105766. — Актуальные интервалы отмены препаратов; для процедур низкого и промежуточного риска документ 2018 г. отсылает именно к этой линии рекомендаций.
- Manchikanti L. et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain. — Распространённость и доля ложноположительных результатов однократных блокад.
- Juch J.N.S. et al. Radiofrequency denervation in chronic low back pain: the MINT randomized clinical trials. JAMA, 2017. — Негативное по первичной точке исследование РЧД; обсуждается из-за критериев отбора. (ключевое РКИ по радиочастотной денервации)
- Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника», Минздрав РФ (актуальная редакция).
Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к блокаде, выбор техники и препаратов определяет врач после очного осмотра и изучения результатов обследования. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
