Нестабильность позвоночника

Быстрый ответ. Нестабильность позвоночника — это патологическая подвижность позвоночно-двигательного сегмента, при которой позвонки смещаются относительно друг друга сверх физиологической нормы под обычной нагрузкой. Проявляется болью в спине или шее, усиливающейся при движении и ослабевающей в покое, а также ощущением неустойчивости позвоночника. Диагноз подтверждают функциональной рентгенографией со сгибанием-разгибанием и МРТ; лечение — от консервативной терапии и ЛФК до хирургической стабилизации при выраженной или прогрессирующей нестабильности.

Введение

Нестабильность позвоночника — одна из частых причин хронической боли в спине и шее, особенно у пациентов среднего и старшего возраста с дегенеративными изменениями позвоночника. Признаки сегментарной нестабильности в том или ином виде обнаруживаются у значительной части пациентов с длительно текущим остеохондрозом и грыжами межпозвонковых дисков, а после операций на позвоночнике без стабилизации риск развития вторичной нестабильности существенно возрастает.

Актуальность проблемы связана с тем, что на ранних стадиях нестабильность нередко маскируется под обычную боль в спине мышечно-скелетного происхождения, из-за чего пациенты долго занимаются самолечением, а специализированное обследование — функциональную рентгенографию или МРТ — проходят уже на стадии выраженного смещения позвонков и неврологических осложнений. Между тем своевременное выявление нестабильности и адекватно подобранная тактика — от консервативной терапии до хирургической стабилизации — позволяют остановить прогрессирование смещения, снять болевой синдром и предотвратить повреждение нервных структур.

Понимание причин, характерных симптомов и современных подходов к диагностике и лечению этого состояния помогает пациентам вовремя обратиться к неврологу, вертебрологу или нейрохирургу. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Что такое нестабильность позвоночника

Позвоночно-двигательный сегмент — функциональная единица позвоночника, включающая два смежных позвонка, расположенный между ними межпозвонковый диск, дугоотростчатые (фасеточные) суставы и связочный аппарат. В норме эта конструкция обеспечивает достаточную подвижность позвоночника при сохранении его опорной функции и защите спинного мозга и нервных корешков от избыточных смещений. Нестабильностью позвоночника называют состояние, при котором позвоночно-двигательный сегмент утрачивает способность противостоять физиологическим нагрузкам, что проявляется патологической, избыточной по амплитуде подвижностью позвонков относительно друг друга — вплоть до их смещения (соскальзывания), способного привести к сдавлению нервных структур и деформации позвоночного канала.

Одним из наиболее распространённых в клинической практике инструментов количественной оценки нестабильности остаётся шкала White и Panjabi, предложенная в 1990 году: она учитывает величину смещения позвонка относительно соседнего в сагиттальной плоскости и угол ротации между ними на функциональных рентгенограммах, а также ряд дополнительных клинических и рентгенологических признаков. В шейном отделе о нестабильности говорят при смещении тела позвонка более чем на 3,5 мм или угловой ротации сегмента более 11° относительно соседнего уровня; в поясничном отделе пороговые значения смещения обычно составляют более 4,5 мм или свыше 15% ширины тела позвонка.

Крайней степенью нестабильности является спондилолистез — стойкое смещение тела одного позвонка относительно нижележащего, которое в зависимости от причины подразделяют на дегенеративный, истмический (связанный с дефектом дужки позвонка), диспластический, травматический и патологический (при опухолевом или инфекционном поражении позвонка).

Причины нестабильности позвоночника

Наиболее частая причина — дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз): по мере снижения высоты межпозвонкового диска и износа фасеточных суставов позвоночно-двигательный сегмент постепенно утрачивает способность удерживать физиологический объём движений, что приводит к развитию так называемой дегенеративной нестабильности, наиболее характерной для поясничного и шейного отделов позвоночника у пациентов среднего и старшего возраста.

Второй по значимости причиной служит травма позвоночника — переломы и переломовывихи позвонков, повреждение связочного аппарата и капсул фасеточных суставов при резком сгибательно-разгибательном механизме травмы (в том числе хлыстовая травма шеи), которые нарушают целостность стабилизирующих структур сегмента и приводят к посттравматической нестабильности.

Отдельную группу составляет ятрогенная (послеоперационная) нестабильность, развивающаяся после хирургических вмешательств на позвоночнике — обширной ламинэктомии, резекции фасеточных суставов или множественной дискэктомии без последующей стабилизации, — когда удаление части опорных структур сегмента нарушает баланс сил, удерживающих позвонки в физиологическом положении.

Реже причиной нестабильности становятся врождённая дисплазия дугоотростчатых суставов и дужек позвонков, системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса–Данло), а также патологическое поражение тела позвонка опухолью или инфекционным процессом (спондилит, туберкулёз позвоночника), при котором разрушение костной ткани делает сегмент механически несостоятельным.

Виды нестабильности позвоночника

По причине возникновения выделяют следующие основные виды нестабильности позвоночника:

• Дегенеративная — на фоне остеохондроза и спондилоартроза, наиболее распространённый вариант у взрослых и пожилых пациентов;
• Посттравматическая — вследствие перелома, вывиха позвонка или повреждения связочно-капсульного аппарата;
• Послеоперационная (ятрогенная) — после декомпрессивных вмешательств без стабилизации;
• Диспластическая — на фоне врождённых аномалий развития позвонков и суставов;
• Патологическая — при опухолевом или инфекционном разрушении тела позвонка.

По направлению смещения позвонка выделяют антелистез (смещение кпереди), ретролистез (смещение кзади) и латеролистез (боковое смещение); по локализации — нестабильность шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, из которых наиболее часто поражаются шейный и поясничный отделы как наиболее подвижные сегменты позвоночного столба.

Симптомы нестабильности позвоночника

Нестабильность шейного отдела позвоночника

Типичны боль и скованность в шее, усиливающиеся при поворотах и наклонах головы и ослабевающие в покое, ощущение неустойчивости головы, хруст или щелчки при движениях. Нередко присоединяются головная боль, головокружение и шум в ушах при поворотах головы, связанные с раздражением позвоночной артерии или нервных структур в зоне нестабильного сегмента. При сдавлении нервных корешков возникают боль, онемение и слабость, иррадиирующие в руку, а при выраженной нестабильности с сужением позвоночного канала — признаки компрессии спинного мозга (шейной миелопатии): нарушение походки, слабость в руках и ногах, снижение мелкой моторики кистей.

Нестабильность поясничного отдела позвоночника

Ведущий симптом — механическая боль в пояснице, усиливающаяся при длительном стоянии, ходьбе, наклонах и физической нагрузке и заметно уменьшающаяся в положении лёжа; часть пациентов описывает ощущение подкашивания или нестабильности в пояснице при перемене положения тела. При сопутствующем сдавлении нервных корешков присоединяется корешковая боль, иррадиирующая в ягодицу и ногу, онемение и слабость мышц конечности, а при выраженном стенозе позвоночного канала — нейрогенная перемежающаяся хромота: боль и слабость в ногах при ходьбе, вынуждающие останавливаться и наклоняться вперёд для облегчения симптомов.

Диагностика нестабильности позвоночника

Осмотр невролога или вертебролога

Обследование начинается со сбора жалоб и анамнеза, оценки объёма движений в поражённом отделе позвоночника, выявления болезненности при пальпации и напряжения паравертебральных мышц, а также неврологического осмотра для выявления признаков поражения нервных корешков или спинного мозга.

Функциональная рентгенография

МРТ и КТ позвоночника

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние межпозвонковых дисков, связочного аппарата, спинного мозга и нервных корешков, выявить признаки компрессии нервных структур и сопутствующие дегенеративные изменения. Компьютерная томография даёт более детальную визуализацию костных структур — тел позвонков, дугоотростчатых суставов и дужек, — что особенно важно при планировании хирургической стабилизации и оценке костной ткани перед установкой металлоконструкций.

Лечение нестабильности позвоночника

Консервативное лечение

Хирургическое лечение (стабилизация позвоночника)

Показаниями к хирургической стабилизации служат неэффективность консервативного лечения в течение нескольких месяцев, выраженный стойкий болевой синдром, прогрессирующее смещение позвонка по данным повторных функциональных рентгенограмм, а также признаки сдавления нервных корешков или спинного мозга. Основной метод хирургического лечения — транспедикулярная фиксация: через корни дужек позвонков в тела смежных позвонков устанавливают титановые винты, которые соединяют стержнями, что жёстко фиксирует нестабильный сегмент и исключает патологическую подвижность. Операцию нередко дополняют межтеловым спондилодезом — установкой кейджа в пространство удалённого межпозвонкового диска с костным материалом, что обеспечивает костное сращение позвонков и долгосрочную стабильность сегмента. При сопутствующем сдавлении нервных структур стабилизацию сочетают с декомпрессией — удалением грыжи диска, остеофитов или части дужки позвонка, сдавливающих корешок или спинной мозг.

Реабилитация после стабилизации позвоночника

После хирургической стабилизации пациенту рекомендуют постепенную активизацию: ходьбу в течение первых суток после операции, ограничение осевых нагрузок, наклонов и скручивания позвоночника в течение нескольких месяцев, а также временное ношение ортопедического корсета для дополнительной защиты оперированного сегмента на период формирования костного сращения. Программа лечебной физкультуры вводится поэтапно — от дыхательной гимнастики и упражнений для дистальных отделов конечностей в раннем послеоперационном периоде до постепенного укрепления мышц спины и брюшного пресса по мере заживления, что снижает нагрузку на металлоконструкцию и смежные сегменты позвоночника.

Осложнения нестабильности

Без лечения прогрессирующая нестабильность может приводить к хронической боли в спине, стойкому мышечному спазму и постепенному нарастанию смещения позвонка, а при вовлечении нервных структур — к формированию стойкого корешкового синдрома, слабости конечностей и, в тяжёлых случаях выраженного стеноза позвоночного канала, — к компрессионной миелопатии с нарушением походки и функции тазовых органов. Осложнения хирургического лечения включают инфекцию в области операции, повреждение нервных структур, несостоятельность металлоконструкции и развитие так называемой болезни смежного сегмента — ускоренной дегенерации и вторичной нестабильности вышележащего или нижележащего от зоны фиксации сегмента позвоночника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременно выявленной и адекватно леченной нестабильности в большинстве случаев благоприятный: консервативная терапия эффективна у значительной части пациентов с умеренной нестабильностью, а хирургическая стабилизация позволяет добиться устойчивого купирования болевого синдрома и остановки прогрессирования смещения у подавляющего большинства оперированных пациентов. Специфической профилактики дегенеративной нестабильности не существует, однако снизить риск её развития помогают регулярная умеренная физическая активность с укреплением мышечного корсета спины, поддержание правильной осанки и эргономики рабочего места, контроль массы тела, а также своевременное обращение к врачу при травмах позвоночника и последовательное наблюдение после операций на позвоночнике для раннего выявления признаков вторичной нестабильности.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить нестабильность позвоночника без операции?
При умеренной нестабильности без выраженного неврологического дефицита консервативное лечение — лечебная физкультура, ортопедический корсет и медикаментозная терапия — нередко позволяет добиться стойкого купирования симптомов за счёт укрепления мышечного корсета, компенсирующего недостаточность связочно-суставного аппарата сегмента.

Чем опасна нестабильность позвоночника, если её не лечить?
Прогрессирующее смещение позвонка может приводить к сдавлению нервных корешков или спинного мозга с развитием стойкого болевого синдрома, слабости конечностей и, в тяжёлых случаях, нарушения функции тазовых органов, поэтому наблюдение у врача при подтверждённом диагнозе обязательно.

Какие упражнения нельзя делать при нестабильности позвоночника?
Не рекомендуются резкие скручивания и наклоны, прыжки, поднятие тяжестей и любые упражнения с осевой нагрузкой на нестабильный сегмент без предварительного согласования с врачом — конкретный комплекс лечебной физкультуры должен подбираться индивидуально специалистом по реабилитации.

Сколько длится восстановление после операции стабилизации позвоночника?
Первичное заживление мягких тканей происходит в течение нескольких недель, однако полноценное костное сращение в зоне спондилодеза формируется в течение нескольких месяцев, поэтому ограничения по физической активности и ношение корсета сохраняются на этот период даже при хорошем самочувствии пациента.

Заключение

Нестабильность позвоночника — патологическая подвижность позвоночно-двигательного сегмента, которая чаще всего развивается на фоне дегенеративных изменений позвоночника, травм или операций без последующей стабилизации и проявляется механической болью, усиливающейся при нагрузке, а при вовлечении нервных структур — корешковым синдромом или признаками миелопатии. Функциональная рентгенография и МРТ позволяют точно подтвердить диагноз и оценить степень смещения позвонков, а выбор тактики лечения — от консервативной терапии до хирургической стабилизации с транспедикулярной фиксацией — определяется выраженностью симптомов, стадией нестабильности и наличием неврологического дефицита. Своевременное обращение к неврологу, вертебрологу или нейрохирургу при характерных симптомах позволяет остановить прогрессирование нестабильности и в большинстве случаев добиться благоприятного долгосрочного результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России и Ассоциации травматологов-ортопедов России по диагностике и лечению дегенеративных заболеваний позвоночника.
2. White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1990. (историческое значение: критерии White–Panjabi)
3. Fritz J.M., Piva S.R., Childs J.D. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine // European Spine Journal. — 2005. — Vol. 14, № 8. — P. 743–750. (историческое значение)
4. Leone A., Guglielmi G., Cassar-Pullicino V.N., Bonomo L. Lumbar intervertebral instability: a review // Radiology. — 2007. — Vol. 245, № 1. — P. 62–77. (историческое значение)
5. Kirkaldy-Willis W.H., Farfan H.F. Instability of the lumbar spine // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1982. — № 165. — P. 110–123. (историческое значение)
6. Продан А.И., Радченко В.А., Корж Н.А. Дегенеративные заболевания позвоночника. — Харьков: Контраст, 2007. (историческое значение)
7. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018–2019.
8. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение нестабильности позвоночника должен проводить врач-невролог, вертебролог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных инструментальных исследований. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.