Краниопластика черепа

Быстрый ответ. Краниопластика — нейрохирургическая операция по замещению дефекта черепа, чаще всего образовавшегося после декомпрессионной трепанации при травме, инсульте или удалении опухоли. Она восстанавливает защиту головного мозга, устраняет синдром трепанированного черепа и нормализует внутричерепную гемодинамику. Для закрытия дефекта используют титановые имплантаты, гидроксиапатит, полиметилметакрилат или собственную кость пациента, а материал и сроки операции подбирает нейрохирург индивидуально.

Введение

Ежегодно тысячам пациентов после тяжёлых черепно-мозговых травм, обширных инсультов и нейрохирургических вмешательств по поводу опухолей или сосудистых мальформаций выполняется декомпрессионная трепанация — удаление участка костей свода черепа для снижения внутричерепного давления и спасения жизни. Однако операция, направленная на спасение мозга в остром периоде, оставляет пациента с дефектом черепа, который необходимо закрыть. Краниопластика — это следующий, реконструктивный этап лечения, без которого пациент остаётся уязвим не только косметически, но и функционально. Актуальность темы обусловлена ростом числа декомпрессионных трепанаций в современной нейрохирургии и одновременно сохраняющимися дискуссиями о сроках проведения краниопластики, оптимальном материале имплантата и профилактике осложнений. Для пациента и его близких краниопластика нередко воспринимается как второстепенная, «косметическая» операция, тогда как на деле она играет ключевую роль в неврологическом восстановлении и снижении риска отдалённых осложнений трепанации. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Что такое краниопластика

Краниопластика — это хирургическая операция по замещению дефекта костей свода черепа искусственным имплантатом или собственной костью пациента с восстановлением целостности и герметичности черепной коробки. Операция преследует три основные цели: механическую защиту головного мозга от внешних воздействий, восстановление нормальной внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики, а также косметическую реабилитацию пациента. Термин «краниопластика» объединяет широкий спектр вмешательств — от небольших локальных закрытий фрезевых отверстий до масштабной реконструкции обширных дефектов свода и основания черепа, поэтому объём и сложность операции всегда определяются индивидуально, исходя из размера и локализации имеющегося дефекта.

Когда проводится краниопластика

Наиболее частое показание к краниопластике — состояние после декомпрессионной трепанации черепа, выполненной по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы с отёком мозга, обширного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, внутричерепного кровоизлияния или инфекционного процесса, потребовавшего временного удаления костного лоскута. Реже краниопластика требуется после резекции костей черепа, вовлечённых в опухолевый процесс, а также при врождённых или посттравматических дефектах черепа, полученных на более раннем этапе жизни.

Синдром трепанированного черепа

Отдельного внимания заслуживает синдром трепанированного черепа (синдром «провалившегося» кожно-апоневротического лоскута) — комплекс неврологических нарушений, развивающийся у части пациентов после декомпрессионной трепанации до проведения краниопластики. Отсутствие костной защиты приводит к тому, что атмосферное давление напрямую воздействует на мягкие ткани и подлежащий мозг, что нарушает венозный отток, ликвороциркуляцию и церебральный кровоток в зоне дефекта. Клинически это проявляется головной болью, повышенной утомляемостью, головокружением, нарушениями памяти и концентрации внимания, а в более выраженных случаях — очаговым неврологическим дефицитом, вплоть до нарастания слабости в конечностях. Именно поэтому современная нейрохирургия рассматривает краниопластику не как отсроченную косметическую процедуру, а как важный этап функциональной реабилитации, который по возможности не следует откладывать на неопределённо долгий срок.

Сроки проведения краниопластики

Показания к операции

Основным показанием к краниопластике служит сам факт наличия дефекта черепа после декомпрессионной трепанации или иной операции, сопровождавшейся удалением костного лоскута. Даже при отсутствии выраженных жалоб такой дефект считается показанием к плановой краниопластике, поскольку сохраняющаяся незащищённость головного мозга несёт риски как в отношении механической травмы, так и в отношении постепенного развития неврологических нарушений. Дополнительными показаниями считаются:

• клинические проявления синдрома трепанированного черепа;
• выраженный косметический дефект, вызывающий психологический дискомфорт у пациента;
• необходимость дополнительной защиты головного мозга у пациентов с высоким риском повторной травмы;
• посттравматические и врождённые дефекты черепа значительного размера.

Противопоказания

Краниопластика не выполняется при активном инфекционном процессе в области дефекта или системной инфекции, при выраженном отёке головного мозга и нестабильном неврологическом статусе, а также при тяжёлой сопутствующей соматической патологии, делающей анестезиологический риск неприемлемо высоким. Относительным противопоказанием служит также выраженная гидроцефалия, требующая коррекции до операции, поскольку неустранённое нарушение ликвородинамики повышает риск послеоперационных осложнений. В ряде случаев операция временно откладывается до стабилизации состояния пациента, санации очага инфекции или уменьшения отёка мозговой ткани по данным контрольной нейровизуализации; в таких ситуациях нейрохирург определяет ориентировочный срок повторной оценки готовности пациента к операции.

Материалы для краниопластики

Выбор материала для замещения дефекта черепа — один из ключевых вопросов краниопластики, определяющий как хирургическую тактику, так и отдалённый прогноз. При подборе материала нейрохирург учитывает размер и локализацию дефекта, возраст пациента, состояние мягких тканей в зоне операции, наличие в анамнезе инфекционных осложнений, а также сохранность собственного костного лоскута пациента. Универсального «лучшего» материала для краниопластики не существует — у каждого варианта есть свои преимущества и ограничения, поэтому окончательное решение принимается индивидуально.

Титановые имплантаты

Индивидуальные титановые имплантаты изготавливаются по данным компьютерной томографии пациента с использованием технологий 3D-моделирования и 3D-печати. Титан обладает высокой прочностью, биологической инертностью и хорошей переносимостью, а современные сетчатые конструкции обеспечивают минимальный вес имплантата при сохранении механической защиты. Основным ограничением титановых имплантатов является создание артефактов при последующих МРТ-исследованиях в зоне операции, что учитывается при планировании дальнейшего наблюдения за пациентом.

Гидроксиапатит

Гидроксиапатит — биокерамический материал, по составу близкий к минеральной основе костной ткани, что обеспечивает его остеокондуктивные свойства и постепенную интеграцию с окружающей костью. Такие имплантаты хорошо визуализируются при КТ и МРТ без значимых артефактов, однако уступают титану по механической прочности и более подвержены риску перелома при значительной механической нагрузке.

Полиметилметакрилат

Полиметилметакрилат (ПММА, в том числе костный цемент типа Palacos) — полимерный материал, который может моделироваться как непосредственно во время операции, так и изготавливаться индивидуально по данным предоперационного 3D-планирования. Метод отличается доступной стоимостью и достаточной механической прочностью, однако интеграция ПММА-имплантата с окружающей костью минимальна.

Костный аутотрансплантат

При сохранении собственного костного лоскута пациента (после криоконсервации или подкожного хранения в области передней брюшной стенки) возможна краниопластика аутокостью. Такой подход обеспечивает наилучшую биологическую совместимость и эстетический результат, однако сопряжён с повышенным риском резорбции костного лоскута в отдалённом периоде, особенно у детей и пациентов молодого возраста, что нередко требует повторной операции с использованием искусственного имплантата.

Подготовка к операции

Предоперационное обследование перед краниопластикой включает компьютерную томографию головы с высоким разрешением, на основании которой выполняется трёхмерная реконструкция дефекта черепа. При использовании индивидуальных имплантатов данные КТ передаются для компьютерного 3D-моделирования, а сам имплантат изготавливается методом 3D-печати с точным соответствием контурам дефекта конкретного пациента. Такой подход существенно сокращает время операции, снижает интраоперационную кровопотерю и обеспечивает оптимальный эстетический результат по сравнению с интраоперационным моделированием имплантата. Дополнительно перед операцией проводится оценка общего состояния пациента: лабораторные анализы, коагулограмма, консультация анестезиолога, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Изготовление индивидуального имплантата обычно занимает от нескольких дней до двух-трёх недель в зависимости от сложности дефекта и выбранного материала, поэтому дату операции планируют заранее, согласовывая её с готовностью имплантата.

Этапы операции

Краниопластика выполняется под общей анестезией в условиях операционной, оснащённой оборудованием для интраоперационного нейромониторинга и, при необходимости, интраоперационной навигации, что особенно важно при сложной конфигурации дефекта или его близком расположении к крупным венозным синусам. Хирургический доступ, как правило, осуществляется по старому послеоперационному рубцу, что позволяет минимизировать дополнительную травматизацию мягких тканей. После разреза кожно-апоневротический лоскут аккуратно отделяется от подлежащей твёрдой мозговой оболочки, нередко спаянной с мягкими тканями после предыдущей операции. Края костного дефекта освежаются, после чего в него устанавливается подобранный имплантат, который фиксируется к краям сохранившейся кости с помощью титановых пластин и винтов. Особое внимание уделяется тщательному гемостазу и герметичному ушиванию твёрдой мозговой оболочки для профилактики послеоперационной ликвореи. Операция завершается послойным ушиванием мягких тканей с установкой дренажа на 1–2 суток. Длительность операции обычно составляет от полутора до трёх часов в зависимости от размера дефекта и сложности его конфигурации.

Реабилитация после краниопластики

Послеоперационный период при неосложнённом течении, как правило, занимает от 5 до 10 дней стационарного наблюдения. В первые сутки пациент находится под наблюдением в отделении реанимации или палате интенсивной терапии, после чего переводится в профильное отделение. В восстановительном периоде рекомендуется ограничение физических нагрузок и избегание травмоопасных ситуаций в течение нескольких месяцев, а также ношение защитного головного убора по рекомендации врача в первые недели после операции. У большинства пациентов с клиническими проявлениями синдрома трепанированного черепа после краниопластики отмечается регресс головных болей, улучшение когнитивных функций и общего самочувствия — нередко уже в первые недели после операции. Контрольная компьютерная томография выполняется в раннем послеоперационном периоде для оценки положения имплантата, а затем — по индивидуальному графику наблюдения нейрохирурга.

Дальнейшее наблюдение после операции обычно включает повторные осмотры нейрохирурга через 1, 3 и 6 месяцев после операции, а при использовании костного аутотрансплантата — более длительное динамическое наблюдение для своевременного выявления признаков резорбции костного лоскута. Пациентам, перенёсшим краниопластику после черепно-мозговой травмы или инсульта, параллельно нередко требуется продолжение реабилитации с участием невролога, реабилитолога и, при необходимости, логопеда — краниопластика устраняет анатомический дефект, но полноценное неврологическое восстановление часто требует комплексного, более длительного подхода.

Риски и возможные осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, краниопластика сопряжена с определёнными рисками. Наиболее значимое осложнение — инфицирование имплантата, которое может потребовать его удаления и повторной операции после купирования инфекционного процесса; риск инфицирования несколько выше при повторных вмешательствах в той же зоне и при использовании обширных имплантатов. Также возможны формирование гематомы или серомы в области операции, расхождение краёв раны, эпилептические приступы в раннем послеоперационном периоде, а при использовании костного аутотрансплантата — постепенная резорбция костного лоскута с формированием повторного дефекта, требующая в дальнейшем повторной краниопластики с использованием искусственного имплантата. Отдельную группу составляют осложнения, связанные с нарушением ликвородинамики: у части пациентов после краниопластики может проявиться или усугубиться гидроцефалия, что требует дополнительного наблюдения нейрохирурга и, при необходимости, установки ликворошунтирующей системы. Частота серьёзных осложнений в специализированных нейрохирургических центрах относительно невысока, а большинство из них поддаются успешному лечению при своевременном выявлении.

Результат и прогноз

При неосложнённом течении прогноз краниопластики благоприятный: восстанавливается защитная функция черепа, у большинства пациентов регрессируют симптомы синдрома трепанированного черепа, достигается удовлетворительный эстетический результат. Использование индивидуальных имплантатов, изготовленных по данным 3D-моделирования, позволяет добиться максимально точного соответствия контурам черепа и минимизировать видимые послеоперационные деформации. Отдалённый прогноз во многом зависит от выбранного материала имплантата, своевременности проведения операции после декомпрессионной трепанации и отсутствия инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. По данным наблюдений, подавляющее большинство пациентов после успешной краниопластики возвращаются к привычной повседневной активности, а качество жизни существенно повышается за счёт устранения как функциональных, так и психологических последствий, связанных с наличием видимого дефекта черепа.

Практические рекомендации пациентам

Пациентам, ожидающим краниопластику, важно бережно относиться к области дефекта черепа: избегать давления на неё, использовать защитный шлем или головной убор при физической активности и исключить любые ситуации с риском травмы головы до проведения операции. После выписки следует строго соблюдать рекомендации нейрохирурга по срокам ограничения физических нагрузок и своевременно являться на контрольные осмотры. Поводом для срочного обращения к врачу в послеоперационном периоде служат:

• нарастающий отёк, покраснение или расхождение краёв раны;
• повышение температуры тела, появление отделяемого из раны;
• усиление головной боли, нарастающая сонливость или спутанность сознания;
• появление или нарастание слабости в конечностях, нарушений речи.

Заключение

Краниопластика — важный завершающий этап лечения пациентов, перенёсших декомпрессионную трепанацию черепа или другие операции с удалением костного лоскута. Эта операция решает не только косметическую задачу, но и функциональную: устраняет проявления синдрома трепанированного черепа, восстанавливает защиту головного мозга и способствует полноценной неврологической реабилитации пациента. Современные материалы — от титановых имплантатов индивидуального изготовления до биокерамических и полимерных конструкций — позволяют нейрохирургу подобрать оптимальный вариант краниопластики с учётом размера дефекта, состояния пациента и его индивидуальных особенностей. Своевременное обращение к нейрохирургу и соблюдение рекомендаций по срокам проведения операции существенно улучшают отдалённые результаты лечения.

Пациентам с дефектом черепа после трепанации не стоит откладывать консультацию нейрохирурга по поводу краниопластики даже при отсутствии выраженных жалоб: чем раньше определена оптимальная тактика и материал имплантата, тем ниже риск развития отдалённых осложнений и тем быстрее пациент возвращается к привычному образу жизни.

Список литературы

1. Aydin S., Kucukyuruk B., Abuzayed B. et al. Cranioplasty: review of materials and techniques // Journal of Neurosciences in Rural Practice. — 2011. — Vol. 2, № 2. — P. 162–167. (историческое значение)
2. Honeybul S., Ho K.M. Long-term complications of decompressive craniectomy for head injury // Journal of Neurotrauma. — 2011. — Vol. 28, № 6. — P. 929–935. (историческое значение)
3. Malcolm J.G., Rindler R.S., Chu J.K. et al. Autologous cranioplasty is associated with increased reoperation rate: a systematic review and meta-analysis // World Neurosurgery. — 2018. — Vol. 116. — P. 60–68.
4. Zanaty M., Chalouhi N., Starke R.M. et al. Complications following cranioplasty: incidence and predictors in 348 cases // Journal of Neurosurgery. — 2015. — Vol. 123, № 1. — P. 182–188.
5. Piedra M.P., Nemecek A.N., Ragel B.T. Timing of cranioplasty after decompressive craniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke // Journal of Neurosurgery. — 2013. — Vol. 118, № 1. — P. 109–114. (историческое значение)
6. Stephens F.L., Mossop C.M., Bell R.S. et al. Cranioplasty complications following wartime decompressive craniectomy // Neurosurgical Focus. — 2010. — Vol. 28, № 5. — E3. (историческое значение)
7. Bender A., Heulin S., Röhrer S. et al. Early cranioplasty may improve outcome in neurological patients with decompressive craniectomy // Brain Injury. — 2013. — Vol. 27, № 9. — P. 1073–1079. (историческое значение)
8. Coulter I.C., Pesic-Smith J.D., Cato-Addison W.B. et al. Routine but risky: a multi-centre analysis of the outcomes of cranioplasty in the Northeast of England // Acta Neurochirurgica. — 2014. — Vol. 156, № 7. — P. 1361–1368.
9. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.
10. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по хирургическому лечению последствий черепно-мозговой травмы и краниопластике.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение дефектов черепа должен проводить врач-нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных нейровизуализации. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.