Глиома головного мозга

Быстрый ответ. Глиома — это опухоль головного или спинного мозга, которая развивается из глиальных клеток, поддерживающих работу нейронов. По классификации ВОЗ глиомы делят на 4 степени злокачественности (Grade 1–4); лечение включает хирургическое удаление, лучевую и химиотерапию. Прогноз зависит от степени опухоли, её молекулярных характеристик и объёма резекции.

Введение

Глиома — это собирательное название группы опухолей, которые возникают из глиальных клеток — вспомогательных клеток нервной системы, окружающих и питающих нейроны. На долю глиом приходится до 80% всех злокачественных первичных опухолей головного мозга у взрослых, а заболеваемость составляет около 5–6 случаев на 100 000 человек в год. Диагноз «глиома» объединяет опухоли с очень разным прогнозом: от медленно растущих доброкачественных форм, которые могут быть полностью излечены хирургически, до агрессивной глиобластомы, требующей комплексного лечения. Понимание того, что представляет собой это заболевание, как оно классифицируется и какие методы лечения существуют сегодня, помогает пациенту и его близким увереннее ориентироваться в диагностическом и лечебном процессе. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Что такое глиома и как она развивается

Глиома возникает из глиальных клеток — астроцитов, олигодендроцитов, эпендимоцитов и их клеток-предшественников. В отличие от нейронов, глиальные клетки сохраняют способность к делению на протяжении жизни, что и делает их потенциальным источником опухолевого роста. Опухоль развивается за счёт накопления мутаций в генах, регулирующих клеточный цикл, апоптоз и клеточную дифференцировку. Для большинства диффузных форм характерен инфильтративный рост — опухолевые клетки прорастают в окружающую здоровую ткань мозга без чёткой границы, что затрудняет их полное хирургическое удаление и определяет тактику лечения.

Ключевое значение для понимания биологии опухоли имеют два молекулярных маркера:

• Мутация гена IDH1/IDH2 — присутствует в глиомах с более благоприятным течением и обычно указывает на более медленный рост опухоли;
• Ко-делеция 1p/19q — характерна для олигодендроглиом и ассоциирована с лучшим ответом на химиотерапию.

Причины и факторы риска

Точная причина возникновения опухоли в большинстве случаев остаётся неизвестной. К доказанным факторам риска относятся:

1. Ионизирующее излучение — облучение головы в анамнезе (в том числе лучевая терапия по поводу другого заболевания) достоверно повышает этот риск.
2. Наследственные синдромы — нейрофиброматоз 1-го и 2-го типа, синдром Ли — Фраумени, синдром Турко, синдром Линча ассоциированы с повышенным риском развития опухоли.
3. Отягощённый семейный анамнез — наличие глиомы у близких родственников незначительно повышает индивидуальный риск.

Классификация глиом

Действующая классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ (WHO CNS5, 2021 год) основана не только на гистологической картине, но и на молекулярно-генетических характеристиках опухоли, что принципиально изменило подход к диагностике. Степень злокачественности обозначается арабскими цифрами от 1 до 4.

Астроцитарные глиомы

Наиболее многочисленная группа. Включает пилоцитарную астроцитому (Grade 1, преимущественно у детей, часто излечима хирургически), диффузную астроцитому с мутацией IDH (Grade 2–4) и глиобластому — астроцитому IDH-дикого типа Grade 4, самую частую и наиболее агрессивную злокачественную глиому у взрослых.

Олигодендроглиомы

Диффузные глиомы с мутацией IDH и ко-делецией 1p/19q. Отличаются более благоприятным течением и, как правило, лучшим ответом на химиотерапию по сравнению с астроцитарными глиомами сопоставимой степени.

Эпендимарные опухоли

Развиваются из клеток, выстилающих желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. Чаще встречаются у детей и могут локализоваться как в головном, так и в спинном мозге.

Симптомы глиомы

Клиническая картина складывается из двух групп симптомов.

Общемозговые симптомы связаны с повышением внутричерепного давления и объёмным воздействием опухоли:

• головная боль, часто усиливающаяся по утрам;
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• снижение памяти, концентрации внимания, изменения личности;
• сонливость, заторможенность при выраженном отёке мозга.

Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли:

• слабость или онемение в конечностях (при поражении двигательной коры);
• нарушения речи — афазия (при поражении лобных и височных долей доминантного полушария);
• нарушения зрения, выпадение полей зрения;
• нарушения координации и походки (при поражении мозжечка);
• эпилептические приступы — нередко именно они становятся первым проявлением болезни, особенно при медленно растущих опухолях низкой степени злокачественности.

Выраженность и скорость нарастания симптомов во многом зависят от степени злокачественности: медленно растущие формы могут годами проявляться только эпизодическими приступами, тогда как глиобластома нередко даёт быстро прогрессирующую неврологическую симптоматику за несколько недель.

Диагностика глиомы

Диагностика носит комплексный характер и включает несколько последовательных этапов.

Неврологический осмотр позволяет оценить очаговый неврологический дефицит и определить предположительную локализацию опухоли.

МРТ головного мозга с контрастированием — основной метод визуализации опухоли. Исследование выполняется в нескольких режимах (Т1, Т2, FLAIR), при необходимости дополняется МР-перфузией и МР-спектроскопией, которые помогают оценить степень злокачественности опухоли ещё до операции. При противопоказаниях к МРТ применяется КТ с контрастированием.

Гистологическое и молекулярно-генетическое исследование — окончательный диагноз устанавливается только после исследования ткани опухоли, полученной при биопсии или в ходе операции. Определяются статус мутации IDH, наличие ко-делеции 1p/19q, статус метилирования промотора гена MGMT (влияет на чувствительность к химиотерапии) и ряд других маркеров, включённых в современную классификацию ВОЗ.

Дополнительно могут применяться ПЭТ-КТ с аминокислотными трейсерами, функциональная МРТ и трактография — при планировании операций вблизи зон, отвечающих за речь и движение.

Лечение глиомы

Тактика лечения определяется индивидуально мультидисциплинарной командой (нейрохирург, радиотерапевт, онколог) с учётом степени злокачественности, молекулярного профиля опухоли, её локализации и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Максимально безопасное удаление опухоли — первый и, как правило, ключевой этап лечения. Современная нейрохирургия использует интраоперационную нейронавигацию, флуоресцентную визуализацию (5-АЛК) для более чёткого визуального отграничения опухолевой ткани, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и, при расположении опухоли вблизи речевых или двигательных зон, операции в сознании (awake craniotomy). Цель — удалить максимальный объём опухоли при сохранении неврологических функций.

Лучевая терапия

Проводится после операции при глиомах высокой степени злокачественности, а также при невозможности радикального удаления опухоли. Стандартный режим при глиобластоме — суммарная очаговая доза около 60 Гр, разделённая на 30 фракций.

Химиотерапия

Основной препарат — темозоломид, применяемый как одновременно с лучевой терапией, так и в качестве последующих адъювантных курсов (протокол Stupp). Эффективность химиотерапии выше при метилированном статусе гена MGMT. При олигодендроглиомах может использоваться схема PCV (прокарбазин, ломустин, винкристин).

Таргетная терапия

При глиомах Grade 2 с мутацией IDH, когда радикальное удаление невозможно, применяются таргетные препараты — ингибиторы мутантной IDH, замедляющие прогрессирование опухоли и отодвигающие необходимость лучевой и химиотерапии. Метод является относительно новым направлением в лечении и продолжает изучаться в клинических исследованиях.

При рецидиве глиобластомы в отдельных случаях применяется бевацизумаб — он не увеличивает общую выживаемость, но может уменьшать симптомы, связанные с отёком мозга.

Реабилитация после лечения глиомы

Восстановление после хирургического лечения — важная часть общего плана терапии. В зависимости от исходного неврологического дефицита реабилитация может включать:

• занятия с логопедом при нарушениях речи;
• лечебную физкультуру и кинезиотерапию при двигательных нарушениях;
• нейропсихологическую коррекцию при снижении памяти и внимания;
• подбор и постепенную отмену противосудорожных препаратов под контролем невролога;
• психологическую поддержку пациента и семьи.

Полноценная реабилитация после удаления опухоли способна существенно улучшить качество жизни пациента даже при сохраняющемся неврологическом дефиците.

Прогноз при глиоме

Прогноз при глиоме определяется прежде всего степенью злокачественности опухоли по ВОЗ, её молекулярным профилем (статус IDH, метилирование MGMT, ко-делеция 1p/19q), объёмом хирургической резекции, возрастом и функциональным статусом пациента.

• Grade 1 (например, пилоцитарная астроцитома) — при полном удалении прогноз, как правило, благоприятный, возможно многолетнее излечение.
• Grade 2 (диффузная глиома низкой степени злокачественности) — медиана выживаемости варьирует от нескольких лет до более чем 10 лет в зависимости от молекулярного подтипа.
• Grade 3 (анапластическая глиома) — медиана выживаемости обычно составляет 3–5 лет.
• Grade 4 (глиобластома) — наиболее агрессивная форма; при стандартном комплексном лечении медиана выживаемости составляет около 15–21 месяца, пятилетняя выживаемость — в пределах 5–10%.

Заключение

Глиома — неоднородная группа опухолей центральной нервной системы с разным происхождением, молекулярным профилем и прогнозом. Современная диагностика строится на сочетании МРТ-визуализации и молекулярно-генетического исследования опухолевой ткани, а лечение носит комплексный характер и включает хирургию, лучевую, химио- и таргетную терапию. Своевременное обращение к нейрохирургу и онкологу при появлении неврологических симптомов, а также лечение в специализированном центре с мультидисциплинарной командой существенно влияют на результаты лечения.

Список литературы

1. Louis D.N., Perry A., Wesseling P. et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Neuro-Oncology. — 2021. — Vol. 23, № 8. — P. 1231–1251.
2. Ostrom Q.T., Price M., Neff C. et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2016–2020 // Neuro-Oncology. — 2023. — Vol. 25, Suppl. 4. — P. iv1–iv99.
3. Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J. et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma // The New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 352, № 10. — P. 987–996. (историческое значение: основа стандартного протокола лечения глиобластомы)
4. Weller M., van den Bent M., Preusser M. et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood // Nature Reviews Clinical Oncology. — 2021. — Vol. 18, № 3. — P. 170–186.
5. Wen P.Y., Weller M., Lee E.Q. et al. Glioblastoma in adults: a Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Society of Neuro-Oncology (EANO) consensus review on current management and future directions // Neuro-Oncology. — 2020. — Vol. 22, № 8. — P. 1073–1113.
6. Mellinghoff I.K., van den Bent M.J., Blumenthal D.T. et al. Vorasidenib in IDH1- or IDH2-mutant low-grade glioma // The New England Journal of Medicine. — 2023. — Vol. 389, № 7. — P. 589–601.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Central Nervous System Cancers. — National Comprehensive Cancer Network (актуальная версия).
8. Клинические рекомендации «Диффузные глиомы» / Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация онкологов России. — Минздрав России.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика и лечение глиомы требуют индивидуальной оценки нейрохирургом и онкологом на основании полного объёма клинических, инструментальных и молекулярно-генетических данных пациента. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.