Хронический болевой синдром

Быстрый ответ. Хронический болевой синдром — это боль, которая сохраняется или рецидивирует дольше 3 месяцев и утрачивает защитную биологическую функцию, становясь самостоятельным заболеванием. Лечение хронического болевого синдрома всегда комплексное: сочетание медикаментозной терапии, малоинвазивных интервенционных методов (блокады, радиочастотная денервация, нейростимуляция), реабилитации и психологической поддержки под контролем невролога или нейрохирурга.

Введение

Хронический болевой синдром — не отдельная жалоба, а самостоятельная медицинская проблема, с которой сталкивается, по разным оценкам, от 20 до 40% взрослых людей, а среди пациентов старше 65 лет распространённость хронической боли достигает половины. Наиболее частые локализации — поясница, шея, суставы и голова, но хроническая боль может формироваться при поражении практически любой структуры организма: нервов, суставов, внутренних органов, а иногда — без явного анатомического субстрата. Значительная доля таких пациентов годами получают симптоматическое обезболивание, не получая при этом патогенетически обоснованного лечения, что приводит к прогрессирующему снижению качества жизни, инвалидизации и формированию зависимости от анальгетиков. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Ключевая особенность этого состояния в том, что со временем боль перестаёт быть просто следствием повреждения ткани и начинает поддерживаться самой нервной системой — за счёт феномена центральной сенситизации болевые пути становятся гиперчувствительными даже после устранения первоначальной причины. Именно поэтому подход «чем сильнее боль, тем сильнее обезболивающее» часто оказывается неэффективным и небезопасным. Современная медицина рассматривает хроническую боль как биопсихосоциальное состояние, требующее мультидисциплинарной оценки и лечения, включающего медикаментозные, интервенционные, хирургические и немедикаментозные методы. Ниже подробно разобрано, что такое хроническая боль, какие механизмы лежат в его основе, как его диагностируют и что предлагает сегодня доказательная медицина для контроля над длительно сохраняющейся болью.

Что такое хронический болевой синдром

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хронической считается боль, которая сохраняется или рецидивирует дольше 3 месяцев — срока, обычно достаточного для физиологического заживления повреждённых тканей. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) хроническая боль впервые выделена в отдельный раздел кодов, что подчёркивает его статус самостоятельного заболевания, а не просто симптома. Хроническая боль существенно отличается от острой боли не только длительностью, но и биологическим смыслом: острая боль сигнализирует о повреждении и запускает защитные реакции, тогда как хроническая боль этой функции лишена и сама становится источником страдания, тревоги, нарушений сна и социальной дезадаптации.

Виды хронической боли

В зависимости от механизма формирования выделяют несколько типов хронической боли:

• ноцицептивная боль — возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) в повреждённых или воспалённых тканях: суставах, мышцах, связках, внутренних органах; типичный пример — хроническая боль при остеоартрозе или спондилоартрозе;
• невропатическая боль — обусловлена повреждением или дисфункцией самой нервной системы (периферических нервов, корешков, спинного или головного мозга); характеризуется жжением, простреливающим характером, онемением, часто сопровождается аллодинией — болью в ответ на неболевые раздражители;
• дисфункциональная (ноципластическая) боль — формируется при отсутствии явного повреждения тканей или нервов и связана с нарушением центральной регуляции болевой чувствительности, как при фибромиалгии или синдроме раздражённого кишечника;
• смешанная боль — сочетает признаки нескольких механизмов одновременно, что характерно, например, для хронической боли в спине при сочетании грыжи диска (невропатический компонент) и спондилоартроза (ноцицептивный компонент).

Причины и механизмы развития

Хронический болевой синдром редко имеет одну-единственную причину — чаще это результат сочетания исходного повреждения и последующей патологической перестройки нервной системы. Наиболее частые источники хронической боли: дегенеративные заболевания позвоночника и суставов (остеохондроз, спондилоартроз, грыжи межпозвонковых дисков), последствия травм и операций, поражения периферических нервов (туннельные синдромы, невралгии), онкологические заболевания, а также заболевания, при которых боль изначально не связана с органическим повреждением — фибромиалгия, хроническая головная боль напряжения.

Центральным звеном хронизации боли считается центральная сенситизация — состояние повышенной возбудимости нейронов задних рогов спинного мозга и структур головного мозга, участвующих в обработке болевых сигналов. В результате длительной болевой импульсации снижается порог возбуждения нейронов, расширяются рецептивные поля, а неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. Параллельно происходит истощение нисходящих антиноцицептивных (обезболивающих) систем мозга, что ещё больше усиливает восприятие боли.

Немаловажную роль в поддержании центральной сенситизации играют клетки глии — при длительной болевой стимуляции они активируются и выделяют провоспалительные медиаторы, которые дополнительно повышают возбудимость болевых нейронов. Этот механизм объясняет, почему боль может сохраняться даже после полного устранения исходной причины — например, после успешно проведённой операции по удалению грыжи диска: боль в этом случае поддерживается уже не периферическим источником, а перестроенной работой самой нервной системы.

На молекулярном и структурном уровне длительно существующая хроническая боль сопровождается нейропластическими изменениями: перестройкой синаптических связей, изменением плотности рецепторов на мембранах нейронов, а на уровне головного мозга — функциональной и структурной реорганизацией зон, отвечающих за обработку боли, внимание и эмоции. Именно поэтому у части пациентов с длительным анамнезом хронической боли обнаруживаются изменения на функциональной МРТ головного мозга даже при отсутствии активного периферического источника боли, а сама боль приобретает черты самостоятельного заболевания нервной системы, а не просто симптома исходной патологии.

Факторы риска хронизации боли

Вероятность перехода острой боли в хронический болевой синдром повышают: длительность и интенсивность исходного болевого эпизода, поздно начатое или неадекватное лечение острой боли, сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства, катастрофизация боли (склонность воспринимать боль как непреодолимую угрозу), нарушения сна, низкая физическая активность, а также социальные и профессиональные факторы — неудовлетворённость работой, судебные тяжбы по поводу компенсации за травму. Учёт этих факторов на ранних этапах позволяет врачу выявить пациентов из группы риска и предотвратить хронизацию боли с помощью своевременной мультимодальной терапии.

Для скрининга риска хронизации используются специальные опросники — например, шкала Örebro или инструмент STarT Back, позволяющие ещё на этапе острой боли в спине выделить пациентов с высокой вероятностью её перехода в хроническую форму и направить их на более интенсивную реабилитацию, включающую психологическую поддержку, а не только медикаментозное лечение.

Симптомы и диагностика хронической боли

Клиническая картина хронической боли не ограничивается самим болевым ощущением: пациенты часто отмечают нарушения сна, снижение работоспособности, тревогу, подавленное настроение, ограничение повседневной активности из-за страха спровоцировать усиление боли (кинезиофобия). Характер боли зависит от её механизма — тупая, ноющая боль типична для ноцицептивного компонента, жгучая и простреливающая — для невропатического.

Диагностика хронического болевого синдрома строится на подробном сборе анамнеза (давность, характер, локализация, факторы, усиливающие и облегчающие боль), неврологическом осмотре и применении стандартизированных шкал — визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и цифровой рейтинговой шкалы (NRS) для оценки интенсивности боли, опросников DN4 или PainDETECT для выявления невропатического компонента. Инструментальная диагностика (МРТ, КТ, электронейромиография) направлена на поиск устранимой причины боли — грыжи диска, стеноза позвоночного канала, компрессии нерва — и определяет, есть ли показания к интервенционному или хирургическому лечению.

Важно учитывать, что выраженность изменений на МРТ далеко не всегда соответствует интенсивности боли: у части пациентов значительные дегенеративные изменения протекают бессимптомно, тогда как у других выраженная боль сохраняется при минимальных структурных находках, — это ещё раз подчёркивает роль центральной сенситизации в формировании хронической боли и необходимость оценивать пациента в целом, а не только по снимкам.

Важная часть обследования — оценка психоэмоционального статуса с помощью стандартизированных опросников тревоги и депрессии (например, госпитальной шкалы HADS), поскольку тревога и депрессия не только сопутствуют хронической боли, но и поддерживают её через общие нейрофизиологические механизмы. Полноценная диагностика, таким образом, всегда включает три составляющие: биологическую (источник и механизм боли), психологическую (эмоциональное состояние, стратегии совладания) и социальную (профессиональная занятость, семейная поддержка) — этот подход называют биопсихосоциальной моделью боли.

Методы лечения хронического болевого синдрома

Лечение хронической боли строится по принципу мультимодальности: сочетание нескольких методов, воздействующих на разные звенья формирования боли, эффективнее, чем монотерапия любым отдельным способом. Выбор конкретной комбинации зависит от типа боли, её длительности, выраженности психоэмоциональных нарушений и наличия устранимой причины.

Медикаментозная терапия

Основой фармакотерапии остаётся подбор препаратов по механизму боли. При ноцицептивной боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты, по возможности короткими курсами. «Аналгетическая лестница» Всемирной организации здравоохранения с последовательным переходом к опиоидным анальгетикам разработана для онкологической боли; при хронической неонкологической боли опиоиды назначают ограниченно и только под строгим врачебным контролем, поскольку их долгосрочная эффективность не доказана, а риск зависимости высок.

При невропатическом компоненте боли препаратами первой линии служат не обезболивающие в привычном понимании, а антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), воздействующие на механизмы центральной сенситизации. Длительное самостоятельное использование обезболивающих без контроля врача повышает риск лекарственно-индуцированной головной боли, поражения желудочно-кишечного тракта, почек и формирования зависимости.

Малоинвазивные интервенционные методы

При хронической боли, связанной с конкретным анатомическим источником — фасеточными суставами, компрессией нервного корешка, невралгией — эффективны малоинвазивные интервенционные методы: лечебно-диагностические блокады с местным анестетиком и кортикостероидом, радиочастотная денервация (термическая деструкция нервных волокон, передающих боль от поражённого сустава), а также нейростимуляция — имплантация системы, посылающей слабые электрические импульсы к спинному мозгу или периферическим нервам и подавляющей передачу болевого сигнала. Эти методы занимают промежуточное положение между медикаментозным лечением и открытой операцией: они не требуют общего наркоза и длительной госпитализации, но дают выраженный и длительный эффект при точном отборе пациентов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано, когда выявлена устранимая структурная причина боли, не поддающаяся консервативному и малоинвазивному лечению, — выраженный стеноз позвоночного канала, крупная грыжа диска со стойкой компрессией корешка, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Операция направлена на устранение источника компрессии или патологической подвижности и в этих случаях может радикально уменьшить или полностью купировать боль. Решение о хирургическом лечении всегда принимается индивидуально нейрохирургом после комплексного обследования, поскольку операция не показана при боли без чёткого структурного субстрата.

Немедикаментозные методы

Поскольку хроническая боль — биопсихосоциальное состояние, важную роль в лечении играют немедикаментозные подходы: лечебная физкультура и постепенное возвращение к физической активности (в противовес щадящему режиму, который со временем усиливает боль и снижает функциональные возможности), когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию катастрофизации боли и кинезиофобии, физиотерапия, а также обучение пациента (терапевтическая нейронаука боли), помогающее изменить восприятие хронической боли и повысить приверженность лечению.

Мультидисциплинарные программы лечения боли

При тяжёлом, резистентной к стандартной терапии хронической боли, особенно при выраженном психоэмоциональном компоненте, наиболее эффективны специализированные мультидисциплинарные программы («центры лечения боли»), объединяющие в единой команде невролога или нейрохирурга, врача-альголога, психотерапевта и специалиста по реабилитации. В рамках такой программы лечение подбирается не последовательно от одного специалиста к другому, а согласованно, с единым планом ведения пациента. По данным зарубежных исследований, мультидисциплинарные программы демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с изолированным медикаментозным или интервенционным лечением, особенно в случаях, где боль сохраняется, несмотря на отсутствие явной структурной причины.

Особенности лечения хронической боли у отдельных групп пациентов

Течение и лечение хронической боли существенно различаются в зависимости от возраста и сопутствующей патологии пациента. У пожилых людей хроническая боль нередко маскируется под возрастные изменения и остаётся недооценённой, при этом выбор обезболивающих препаратов ограничен повышенным риском побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы, а также лекарственными взаимодействиями на фоне сопутствующей терапии — в этой группе особое значение приобретают немедикаментозные и малоинвазивные методы лечения.

У пациентов с онкологическими заболеваниями хроническая боль может быть связана как с самой опухолью и её метастазами, так и с последствиями хирургического лечения, химиотерапии или лучевой терапии, поэтому подход к обезболиванию строится по аналгетической лестнице ВОЗ с более активным использованием опиоидных анальгетиков под контролем врача паллиативной помощи. У пациентов с последствиями травм и оперативных вмешательств на нервной системе боль часто имеет выраженный невропатический компонент и требует прицельной оценки на предмет показаний к нейростимуляции или другим интервенционным методам. Учёт этих особенностей позволяет врачу подобрать более безопасную и эффективную схему лечения для каждой конкретной группы пациентов.

Реабилитация и профилактика хронизации боли

Реабилитация при хроническом болевом синдроме — не отдельный этап после лечения, а его неотъемлемая часть с первых недель терапии. Программа реабилитации обычно включает дозированную физическую нагрузку с постепенным увеличением интенсивности, коррекцию двигательного стереотипа, работу с психологом или психотерапевтом при выраженной тревоге и депрессии, а также обучение техникам самоконтроля боли. Важным элементом реабилитации служит постановка реалистичных, измеримых целей — не «полное исчезновение боли», а конкретные функциональные результаты: способность пройти определённое расстояние, вернуться к работе, восстановить привычный сон, — что повышает мотивацию пациента и позволяет объективно оценивать динамику лечения.

Профилактика хронизации острой боли строится на своевременном и адекватном обезболивании в остром периоде, ранней активизации пациента, выявлении и коррекции факторов риска (тревога, нарушения сна, катастрофизация) и избегании длительного постельного режима, который сам по себе способствует хронизации боли. Не менее важна профилактика на уровне образа жизни: поддержание регулярной физической активности, нормализация массы тела, отказ от курения (никотин ухудшает регенерацию тканей и усиливает восприятие боли) и полноценный сон — все эти факторы снижают риск как первичного развития, так и рецидива хронической боли после успешного лечения.

Эффективность современных методов лечения

Систематические обзоры подтверждают, что мультимодальный подход к лечению хронической боли превосходит по эффективности изолированную медикаментозную терапию: сочетание лекарственной терапии, лечебной физкультуры и когнитивно-поведенческой терапии обеспечивает более выраженное и стойкое снижение интенсивности боли и улучшение функциональных показателей. Интервенционные методы — блокады, радиочастотная денервация, нейростимуляция — по данным клинических исследований, позволяют добиться клинически значимого снижения боли у значительной части тщательно отобранных пациентов с точно установленным анатомическим источником боли; продолжительность эффекта — от нескольких месяцев до нескольких лет, а результаты исследований по отдельным методам неоднородны. Важнейшим предиктором успеха любого метода лечения остаётся точность диагностики: чем более чётко определён механизм и источник боли, тем выше вероятность стойкого результата.

Часто задаваемые вопросы

Чем хронический болевой синдром отличается от обычной боли?
Обычная (острая) боль — защитная реакция на повреждение, которая проходит по мере заживления тканей. Хронический болевой синдром сохраняется дольше 3 месяцев, утрачивает защитную функцию и поддерживается патологическими изменениями самой нервной системы.

Можно ли полностью вылечить хроническую боль?
У части пациентов, особенно при устранимой структурной причине, возможно значительное или полное купирование боли. В остальных случаях цель лечения — устойчивый контроль над болью и восстановление качества жизни, а не обязательно полное избавление от неё.

Какой врач лечит хроническую боль, сохраняющуюся месяцами?
В зависимости от причины и локализации боли — невролог, нейрохирург, врач-альголог (специалист по лечению боли) или мультидисциплинарная команда, включающая психотерапевта и специалиста по реабилитации.

Опасно ли долго принимать обезболивающие при хронической боли?
Да, длительный бесконтрольный приём анальгетиков повышает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, может привести к лекарственно-индуцированной головной боли и формированию зависимости — поэтому терапия должна подбираться и контролироваться врачом.

Помогают ли малоинвазивные методы при хронической боли?
При точно установленном анатомическом источнике боли (например, фасеточный синдром или компрессия нерва) блокады, радиочастотная денервация и нейростимуляция при правильном отборе пациентов могут дать выраженный и продолжительный эффект без открытой операции.

Когда при хронической боли нужна операция?
Хирургическое лечение показано только при выявлении устранимой структурной причины боли — выраженного стеноза, крупной грыжи диска или нестабильности позвоночника, — не поддающейся консервативному и малоинвазивному лечению.

Может ли хроническая боль возникнуть без видимой причины на МРТ?
Да: при дисфункциональной (ноципластической) боли, например при фибромиалгии, структурные изменения на МРТ могут отсутствовать, а боль поддерживается нарушением центральной регуляции болевой чувствительности — в этом случае диагноз ставится по клиническим критериям, а не по данным визуализации.

Обязательно ли при хронической боли обращаться к психотерапевту?
Не всегда, но при выраженной тревоге, депрессии или катастрофизации боли включение психотерапевта в схему лечения существенно повышает его эффективность, поскольку эмоциональное состояние напрямую влияет на восприятие и поддержание хронической боли.

Заключение

Хронический болевой синдром — сложное биопсихосоциальное состояние, требующее не симптоматического обезболивания, а точной диагностики механизма боли и мультидисциплинарного подхода к лечению. Сочетание медикаментозной терапии, малоинвазивных интервенционных методов, при необходимости — хирургического вмешательства, а также реабилитации и психологической поддержки позволяет большинству пациентов добиться устойчивого контроля над болью и вернуться к привычной активности. Раннее обращение к специалисту при боли, сохраняющейся дольше нескольких недель, снижает риск её перехода в хронический болевой синдром и повышает эффективность последующего лечения. Решение о выборе метода лечения принимается индивидуально врачом-неврологом или нейрохирургом после очной консультации и обследования.

Список литературы

1. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises // Pain. — 2020. — Vol. 161, № 9. — P. 1976–1982.
2. Treede R.D., Rief W., Barke A. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11) // Pain. — 2019. — Vol. 160, № 1. — P. 19–27. (историческое значение: классификация МКБ-11)
3. Nicholas M., Vlaeyen J.W.S., Rief W. et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain // Pain. — 2019. — Vol. 160, № 1. — P. 28–37. (историческое значение: классификация МКБ-11)
4. Cohen S.P., Vase L., Hooten W.M. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances // The Lancet. — 2021. — Vol. 397, № 10289. — P. 2082–2097.
5. Fitzcharles M.A., Cohen S.P., Clauw D.J. et al. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions // The Lancet. — 2021. — Vol. 397, № 10289. — P. 2098–2110.
6. Dowell D., Ragan K.R., Jones C.M. et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022 // MMWR Recommendations and Reports. — 2022. — Vol. 71, № 3. — P. 1–95.
7. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Neurology. — 2015. — Vol. 14, № 2. — P. 162–173. (историческое значение)
8. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A. et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis // BMJ. — 2015. — Vol. 350. — h444. (историческое значение)
9. Chou R., Deyo R., Friedly J. et al. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline // Annals of Internal Medicine. — 2017. — Vol. 166, № 7. — P. 493–505. (историческое значение)
10. World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. — Geneva: WHO, 2018. (историческое значение)
11. Deer T.R., Mekhail N., Provenzano D. et al. The appropriate use of neurostimulation of the spinal cord and peripheral nervous system for the treatment of chronic pain and ischemic diseases: the Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee // Neuromodulation. — 2014. — Vol. 17, № 6. — P. 515–550. (историческое значение)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностика причин хронического болевого синдрома и выбор метода лечения проводятся индивидуально после очного осмотра врача-невролога или нейрохирурга и необходимого обследования. При наличии боли, сохраняющейся более 3 месяцев, обратитесь к специалисту. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.