Гемангиома позвоночника

Быстрый ответ. Гемангиома позвоночника — доброкачественное сосудистое образование в теле позвонка, которое находят примерно у каждого десятого взрослого. В подавляющем большинстве случаев оно не болит, не растёт и не требует ни лечения, ни ограничений. Лечение нужно только при агрессивной форме: основной метод — пункционная вертебропластика, при сдавлении спинного мозга — операция.

Введение

Гемангиома позвоночника — доброкачественное сосудистое образование в теле позвонка, самая частая находка среди опухолей позвоночного столба. Она есть примерно у каждого десятого взрослого, и подавляющее большинство этих людей о ней никогда не узнает и ни в каком лечении не нуждается. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Проблема в том, что слово «опухоль» пугает. Пациентам запрещают баню, массаж и лечебную физкультуру, обещают перерождение в рак и отправляют на операцию, если образование «больше сантиметра». Ни одно из этих утверждений не имеет доказательной базы.

Что скрывается за диагнозом

«Гемангиома» на МРТ — собирательный термин. Его ставят разным по природе состояниям, похожим на снимках:

• Очаговый ангиоматоз — более 90% случаев. Это не опухоль: с возрастом красный костный мозг замещается жировым, перестраивается сосудистая сеть, мелкие сосуды расширяются. Формируется участок с ячеистой структурой, неотличимый от истинной гемангиомы. Расти он не склонен.
• Липоангиоматоз — сочетание жировой и сосудистой ткани без чёткой ячеистой структуры.
• Истинные гемангиомы и сосудистые мальформации — собственно опухоли и врождённые аномалии сосудов, существенно более редкие, чем ставится диагноз.

То есть диагноз чаще всего означает не опухоль, а возрастную перестройку костной ткани — она же и главная причина. Наследственная предрасположенность как основной фактор не подтверждена, хотя это утверждение регулярно встречается на медицинских сайтах.

Насколько распространена гемангиома позвоночника

Гемангиомы находят у 10–11% людей. Клинические проявления есть менее чем у 1% носителей, агрессивное течение — у 0,9–4% гемангиом, компрессия спинного мозга — примерно у 1% агрессивных форм, то есть у долей процента от всех носителей.

Чаще других поражается Th6. Женщины болеют в 2–2,5 раза чаще мужчин, основной возраст — 30–60 лет; у детей гемангиомы редки, но агрессивнее.

Симптомы: почему боль в спине чаще не от гемангиомы

Типичная гемангиома не болит: она не растягивает надкостницу и ничего не сдавливает. Человек с болью в пояснице видит «гемангиома тела L2» и связывает одно с другим — связь чаще всего ложная. Реальные причины: грыжи дисков, спондилоартроз, фасеточный синдром, стеноз позвоночного канала, неспецифическая мышечно-скелетная боль.

Если боль усиливается при наклонах и работе, а лёжа проходит — это почти наверняка не гемангиома.

Неврологические симптомы бывают только при осложнённой форме и редки; патологический перелом возможен при минимальной травме, но реже, чем локальная боль. Чего в списке осложнений нет: язв, тромбофлебита конечностей, ишемической болезни сердца — эти пункты относятся к гемангиомам кожи и попали в тексты о позвонках по ошибке.

Гемангиома поясничного отдела

«L» — от lumbalis; поясничных позвонков пять, L1–L5, цифра указывает номер сверху вниз. Сквозная нумерация всех позвонков, когда L1 называют двадцатым, в клинике не используется и только запутывает.

Отличия от грудной локализации:

• Тела позвонков крупнее — образование того же размера занимает здесь меньшую долю тела. Одна из причин, почему диаметр в сантиметрах плохой критерий.
• Осевая нагрузка выше, поэтому риск компрессионного перелома больше, чем в грудном отделе.
• Спинного мозга ниже L1–L2 нет — там конский хвост, поэтому миелопатии поясничная гемангиома не вызывает: сдавливаются корешки, и это боль в ноге, слабость в стопе, онемение. Сдавление конского хвоста даёт нарушение мочеиспускания, онемение промежности и слабость в обеих ногах — неотложное состояние.
• Риск агрессивного течения ниже: зона Th3–Th9 из критериев агрессивности поясничный отдел не затрагивает.

Диагностика гемангиомы позвоночника

Тактику определяет одно деление. Неагрессивная гемангиома не имеет лучевых признаков агрессивности, не даёт симптомов или даёт только локальную боль и почти не растёт — это подавляющее большинство случаев. Агрессивная бывает неосложнённой и осложнённой — со сдавлением спинного мозга или корешков.

КТ показывает костную структуру и служит методом выбора для подтверждения диагноза. Практически патогномоничная картина: точечные плотные включения на поперечных срезах (признак «в горошек») и вертикальная исчерченность на сагиттальных («вельвет»). КТ также оценивает кортикальную пластинку и нужна для планирования вертебропластики.

МРТ показывает мягкие ткани и отвечает на главный вопрос: есть ли выход в позвоночный канал и сдавлен ли спинной мозг. Высокий сигнал в T1 означает много жира и низкую активность образования. Биопсия при типичной картине не требуется.

Критерии агрессивности (Laredo)

1. Расположение Th3–Th9.
2. Поражение всего тела позвонка.
3. Распространение на дугу и отростки.
4. Истончение кортикальной пластинки, нечёткие границы.
5. Грубые косонаправленные «пчелиные соты».
6. Мягкотканный компонент в канале или паравертебрально.

Атипичная гемангиома

Гемангиома, бедная жиром, даёт низкий сигнал в T1 и на МРТ выглядит почти как метастаз или очаг миеломы — частая причина тревоги и лишних обследований. Решает вопрос КТ: при гемангиоме сохраняется грубая вертикальная трабекулярная структура, при метастазе кость просто разрушается. Поэтому при сомнительной МРТ следующий шаг — КТ, а не повторная МРТ. Дополнительно используют режимы химического сдвига, выявляющие жир.

Миф о пороге в один сантиметр

Утверждение, что гемангиома больше 1 см опасна и подлежит удалению, встречается постоянно. Этого критерия нет ни в одних клинических рекомендациях: ни у Laredo, ни в шкале Кравцова диаметра в сантиметрах не существует.

Тела позвонков разного размера, и 12 мм занимают существенную долю тела Th4 и незначительную — тела L4. Опасность создаёт не объём, а разрушение опорных структур: гемангиома 25 мм с высоким содержанием жира, не затрагивающая кортикальный слой, безопаснее гемангиомы 8 мм с эпидуральным компонентом. Оценивают долю тела позвонка (значимым считают поражение более двух третей), кортикальную пластинку, вовлечение задних структур, мягкотканный компонент и симптомы.

Что делать, если гемангиому нашли случайно

Сначала врач оценивает заключение — долю тела позвонка, сигнал в T1, кортикальную пластинку, задние структуры, эпидуральный компонент — и считает признаки агрессивности по Laredo. Затем решает, объясняет ли гемангиома боль: чаще всего нет, и лечить нужно основную причину.

Дальше вопрос наблюдения, и здесь рекомендации расходятся: «МРТ каждые 6–12 месяцев», «специалист дважды в год плюс МРТ ежегодно», «вертебролог раз в полгода». Ни одна не опирается на данные о естественном течении заболевания.

Наблюдение обосновано при одном признаке агрессивности, значительном объёме поражения, низком сигнале в T1 с неподтверждённым диагнозом, локальной боли характерного типа, у детей и при планировании беременности с крупным образованием. Интервал первого контроля — 6–12 месяцев, метод — МРТ; при стабильной картине его можно прекратить.

Лечение гемангиомы позвоночника

Наблюдение — тактика для подавляющего большинства. Препараты, физиотерапия и БАДы на гемангиому не влияют и размер её не уменьшают. Если есть боль дегенеративного происхождения, лечат её, включая ЛФК.

Пункционная вертебропластика — основной метод при агрессивных гемангиомах без сдавления нервных структур. Под рентген- или КТ-контролем в тело позвонка вводят иглу и заполняют полость костным цементом; вмешательство идёт под местной анестезией с седацией 30–60 минут, общий наркоз обычно не нужен.

Цемент восстанавливает опорную способность позвонка, вытесняя и тромбируя сосудистые полости. Утверждение, что он «разрушает опухоль» цитотоксически, встречается часто, но основной подтверждённый механизм — стабилизация и прекращение кровотока: цемент решает проблему прочности и боли, но не гарантирует исчезновения мягкотканного компонента.

Боль уменьшается или исчезает у 80–90% пациентов, обычно в первые дни; вставать можно через несколько часов. Основное осложнение — истечение цемента за пределы позвонка: рентгенологически бывает часто, но почти всегда бессимптомно; клинически значимые осложнения — менее 1–2%, рецидив — около 3%. Сахарный диабет противопоказанием не является, распространённое в интернете утверждение об этом ошибочно.

Операции. При сдавлении спинного мозга или корешков выполняют декомпрессию, вертебропластику и транспедикулярную фиксацию; прогноз зависит от давности неврологических нарушений. При выраженном разрушении позвонка применяют спондилэктомию, а эмболизацию — за 24–72 часа до операции, чтобы снизить кровопотерю.

Лучевая терапия уменьшает боль, но не восстанавливает прочность позвонка и несёт риск лучевой миелопатии и радиоиндуцированных сарком; сегодня её используют как дополнение после субтотального удаления. Показания «риск малигнизации», которым иногда обосновывают облучение, не существует — как не существует и самого риска. Алкоголизация оставлена: описаны коллапс позвонка, абсцессы, миелопатия.

Гемангиома позвоночника и беременность

Беременность — известный период манифестации агрессивных гемангиом, обычно в третьем триместре: растёт объём циркулирующей крови, возникает венозный застой из-за давления матки на нижнюю полую вену, меняется гормональный фон.

Бессимптомная неагрессивная гемангиома противопоказанием к беременности не является, на её течение не влияет и способ родоразрешения не определяет. При крупном образовании или признаках агрессивности вопрос стоит обсудить с нейрохирургом на этапе планирования, а не в третьем триместре. При прогрессирующей боли, слабости в ногах или нарушениях мочеиспускания нужна срочная консультация; МРТ во II и III триместрах безопасна. При неврологическом дефиците декомпрессию выполняют, не дожидаясь родов.

Мифы о гемангиоме позвоночника и «противопоказания»

Баня, сауна, солярий. Данных о том, что тепло вызывает рост гемангиомы, нет; логика «тепло усиливает кровоток, значит опухоль растёт» исследованиями не подтверждена. Ультрафиолет к телу позвонка вообще не проникает — этот пункт попал в списки из рекомендаций по гемангиомам кожи.

Массаж. При бессимптомной неагрессивной гемангиоме противопоказанием не является. Осторожность оправдана в другой ситуации: при агрессивной форме с разрушенной кортикальной пластинкой интенсивное воздействие на поражённый позвонок нежелательно из-за риска перелома. Это вопрос механики, а не кровотока.

Мануальная терапия. Ограничение обоснованно, но по конкретной причине: манипуляции с высокой скоростью и малой амплитудой на сегменте с ослабленным позвонком создают риск перелома. При значимом объёме поражения от них следует воздержаться; при мелкой типичной гемангиоме запрет избыточен.

Лечебная физкультура. Её включение в списки запретов — вредная рекомендация: у большинства пациентов боль в спине дегенеративная, а ЛФК при этих состояниях эффективна. Отказ от неё ухудшает исход и ничего не даёт взамен.

Спорт. При неагрессивной гемангиоме ограничений нет; при крупном образовании разумно избегать тяжёлой атлетики с осевой нагрузкой и прыжковых нагрузок. Витамины и иммуностимуляторы рост гемангиомы не провоцируют — это утверждение выдумано.

«Может рассосаться сама». Спонтанная инволюция характерна для младенческих гемангиом кожи, а не для гемангиом позвонка.

«Может переродиться в рак». Не может: истинная малигнизация гемангиомы позвонка не описана. Случаи, которые за неё принимают, — либо изначально другая опухоль, либо метастаз, ошибочно принятый за гемангиому на первом исследовании.

К какому врачу идти и когда

Невролог или вертебролог — при боли в спине; задача определить, чем она вызвана на самом деле. Нейрохирург — при признаках агрессивности, значимом объёме поражения или неврологических симптомах. Онколог не нужен: направление к нему клинического смысла не имеет и только усиливает тревогу. На приём берите диски или файлы исследований, а не только заключения.

Обратиться не откладывая:

• нарастающая слабость в ногах или руках;
• онемение промежности, нарушение мочеиспускания или дефекации — экстренно;
• боль, не облегчающаяся лёжа и будящая ночью;
• боль после минимальной травмы, потеря веса, лихорадка;
• онкологическое заболевание в анамнезе.

Часть этих симптомов указывает не на осложнение гемангиомы, а на то, что причина жалоб совсем другая.

Прогноз при гемангиоме позвоночника

Прогноз благоприятный: неагрессивная гемангиома не влияет на продолжительность жизни, не ограничивает трудоспособность и годами не меняется. После вертебропластики боль регрессирует у большинства пациентов, при осложнённой форме исход определяется давностью неврологических нарушений. Специфической профилактики не существует.

Частые вопросы

Гемангиома позвоночника — это рак?
Нет. Более чем в 90% случаев это вообще не опухоль, а возрастная перестройка костной ткани. В злокачественную опухоль не превращается.

У меня гемангиома 1 см. Это опасно?
Размер сам по себе ни о чём не говорит: значение имеют доля тела позвонка, кортикальная пластинка, вовлечение дуги и отростков, выход в канал и симптомы.

Что означает «гемангиома тела L2»?
Образование во втором поясничном позвонке. О степени опасности формулировка ничего не сообщает.

Нужно ли делать МРТ каждые полгода?
При типичной неагрессивной гемангиоме без симптомов — нет: такие образования не растут. Наблюдение обосновано при признаках агрессивности, крупном объёме поражения или у детей.

Можно ли массаж, баню, спорт и ЛФК?
При бессимптомной неагрессивной гемангиоме — да. При агрессивной форме с разрушением кортикальной пластинки интенсивного воздействия на поражённый позвонок лучше избегать. ЛФК при боли в спине не только можно, но и нужно: её запрет — распространённая, но вредная рекомендация.

Можно ли рожать?
Бессимптомная неагрессивная гемангиома на беременность не влияет и способ родоразрешения не определяет.

Берут ли в армию?
Решает военно-врачебная комиссия исходя из размера образования, нарушения функции позвоночника и симптомов. Мелкая бессимптомная гемангиома основанием для освобождения, как правило, не является.

Какой код по МКБ-10?
Встречаются два корректных кода: D18.0 (гемангиома любой локализации, используется чаще) и D16.6 (доброкачественное новообразование позвоночного столба).

Заключение

Гемангиома позвоночника — частая и, как правило, безобидная находка: более чем в 90% случаев это не опухоль, а возрастная перестройка костной ткани, которая не болит, не растёт и не перерождается в рак. Большинству носителей не нужны ни лечение, ни регулярные МРТ, ни запреты на баню, массаж, спорт и лечебную физкультуру. Опасность определяется не размером в сантиметрах, а признаками агрессивности — разрушением кортикальной пластинки, вовлечением задних структур, мягкотканным компонентом и симптомами. При агрессивной форме основным методом остаётся пункционная вертебропластика, а при сдавлении спинного мозга или корешков — операция. Если боль в спине не соответствует типичной картине гемангиомы, лечить нужно её настоящую причину. Тактику определяет невролог или нейрохирург после изучения КТ и МРТ.

Список литературы

1. Laredo J.D., Reizine D., Bard M., Merland J.J. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology. — 1986. — Vol. 161, № 1. — P. 183–189. (историческое значение: исходное описание критериев агрессивности)
2. Fox M.W., Onofrio B.M. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas // Journal of Neurosurgery. — 1993. — Vol. 78, № 1. — P. 36–45. (историческое значение: классическое исследование естественного течения)
3. Acosta F.L., Sanai N., Chi J.H. et al. Current treatment strategies and outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas // Neurosurgery. — 2006. — Vol. 58, № 2. — P. 287–295. (обзор, историческое значение)
4. Gaudino S., Martucci M., Colantonio R. et al. A systematic approach to vertebral hemangioma // Skeletal Radiology. — 2015. — Vol. 44, № 1. — P. 25–36.
5. Cloran F.J., Pukenas B.A., Loevner L.A. et al. Aggressive spinal haemangiomas: imaging correlates to clinical presentation with analysis of treatment algorithm and clinical outcomes // British Journal of Radiology. — 2015. — Vol. 88, № 1055. — 20140771.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактику наблюдения или лечения определяет специалист после очного осмотра и изучения КТ и МРТ. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.