Нуклеопластика диска

Быстрый ответ. Нуклеопластика — малоинвазивная пункционная операция: через тонкую иглу в пульпозное ядро межпозвонкового диска вводят электрод или световод и холодной плазмой, лазером или радиочастотной энергией уменьшают объём диска, снижая давление на нервный корешок. Применяется при протрузиях и небольших грыжах без секвестрации, если консервативное лечение не помогло. Процедура длится 20–40 минут под местной анестезией и не требует разрезов.

Введение

Боль в пояснице и ногах, связанная с протрузией или грыжей межпозвонкового диска, остаётся одной из самых частых причин обращения к неврологу и нейрохирургу: по разным оценкам, с эпизодом такой боли в течение жизни сталкивается большинство взрослых людей, а у значительной части пациентов боль приобретает хронический или рецидивирующий характер. В большинстве случаев проблему удаётся решить консервативно — медикаментозной терапией, физиотерапией и лечебной физкультурой, — однако у части пациентов боль сохраняется, ограничивая трудоспособность и качество жизни, но при этом размер грыжи или протрузии ещё не достигает степени, требующей классической открытой операции.

Именно для этой промежуточной группы пациентов и была разработана нуклеопластика — пункционная методика, позволяющая уменьшить объём поражённого диска без разреза, повреждения мышц и удаления костных структур позвоночника. Актуальность темы обусловлена растущим спросом на малоинвазивные технологии в хирургии позвоночника: нуклеопластика позволяет сократить сроки госпитализации и реабилитации по сравнению с открытыми вмешательствами, однако имеет чёткие показания и не заменяет микродискэктомию при крупных и секвестрированных грыжах.

Понимание того, как работает нуклеопластика, кому она показана и какого результата от неё стоит ожидать, помогает пациенту совместно с лечащим врачом принять взвешенное решение о тактике лечения. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Что такое нуклеопластика

Нуклеопластика — малоинвазивная пункционная операция на межпозвонковом диске, при которой без разреза, через полую иглу диаметром 1–2 мм, в центральную часть диска — пульпозное ядро — вводится рабочий инструмент, разрушающий часть ткани ядра тем или иным видом энергии. За счёт уменьшения объёма содержимого диска снижается внутридисковое давление, а вместе с ним уменьшается и выбухание фиброзного кольца в сторону спинномозгового канала или нервного корешка, что и приводит к уменьшению компрессии нервных структур и снижению боли.

Название метода происходит от латинского nucleus («ядро») и pulposus («мякотное», пульпозное) — то есть речь идёт именно о вмешательстве на внутренней, студенистой части диска, а не на его наружном фиброзном кольце. В отличие от классической микродискэктомии, при нуклеопластике не удаляется грыжевой фрагмент диска целиком — процедура воздействует на само ядро, снижая его объём и давление, поэтому метод эффективен только при протрузиях и небольших грыжах с сохранным, неразорванным фиброзным кольцом.

Виды нуклеопластики

В зависимости от источника энергии, разрушающей ткань пульпозного ядра, различают три основные разновидности нуклеопластики.

Холодноплазменная (коблационная) нуклеопластика. Через введённый в ядро диска электрод подаётся биполярный высокочастотный электрический ток, который при контакте с физиологическим раствором создаёт слой низкотемпературной плазмы с температурой около 40–70 °C. Заряженные частицы плазмы разрывают молекулярные связи в ткани пульпозного ядра, испаряя небольшой её объём с минимальным термическим повреждением окружающих тканей — этот принцип называют коблацией (от англ. cold ablation).

Лазерная нуклеопластика. В ядро диска через ту же пункционную иглу вводится тонкий гибкий световод, по которому подаётся лазерное излучение определённой длины волны; энергия лазера выпаривает часть ткани пульпозного ядра, снижая внутридисковое давление. Метод исторически был одним из первых вариантов пункционной декомпрессии диска и продолжает применяться, хотя нагрев тканей при лазерном воздействии, как правило, несколько выше, чем при холодноплазменной методике.

Радиочастотная нуклеопластика. Использует радиочастотную энергию для нагрева и коагуляции ткани пульпозного ядра через введённый электрод; в ряде случаев радиочастотное воздействие также применяют для термической модификации коллагена фиброзного кольца с целью укрепления его структуры. Выбор конкретной методики определяется оснащением клиники, локализацией и характером поражения диска и опытом оперирующего врача; убедительных данных о принципиальном превосходстве одного метода над другими по стойкости результата в литературе на сегодняшний день недостаточно.

Показания и противопоказания к нуклеопластике

Показания к нуклеопластике

Основным показанием служит стойкий дискогенный болевой синдром — боль в пояснице с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) или в шею и руку (цервикобрахиалгия) — при протрузии или небольшой грыже межпозвонкового диска, как правило, размером до 5–6 мм, без разрыва фиброзного кольца и без секвестрации (отделения фрагмента грыжи от основного массива диска). Обязательное условие — сохранение болевого синдрома, ограничивающего повседневную активность, несмотря на адекватное консервативное лечение (медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) на протяжении как минимум 4–6 недель, а также подтверждение соответствия клинической картины и уровня поражения диска по данным магнитно-резонансной томографии.

Противопоказания к нуклеопластике

К противопоказаниям относят секвестрированную грыжу диска и грыжи большого размера, разрыв фиброзного кольца с выходом содержимого ядра за его пределы, выраженный стеноз позвоночного канала, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и спондилолистез, высоту межпозвонкового промежутка менее половины исходной (признак выраженной дегенерации диска), острый инфекционный процесс, в том числе спондилодисцит, онкологическое заболевание с поражением позвоночника, нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов без возможности их временной отмены, а также беременность. При наличии прогрессирующего неврологического дефицита — нарастающей слабости в конечности или нарушении функции тазовых органов — нуклеопластика не проводится, и пациенту показано более срочное и радикальное хирургическое лечение.

Подготовка и техника проведения нуклеопластики

Подготовка к процедуре

Перед нуклеопластикой пациенту выполняют магнитно-резонансную томографию поражённого отдела позвоночника — она необходима для подтверждения диагноза, оценки размера и характера протрузии или грыжи, целостности фиброзного кольца и исключения противопоказаний, в первую очередь секвестрации. Дополнительно проводят стандартное предоперационное обследование — общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, электрокардиограмму, — а также осмотр анестезиолога, поскольку процедура, как правило, выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией. Пациента информируют о необходимости лёгкого завтрака или отказа от приёма пищи за несколько часов до вмешательства и о временной отмене препаратов, влияющих на свёртываемость крови, если они принимаются постоянно.

Ход операции

Процедуру выполняют в положении пациента лёжа на животе или на боку, в условиях операционной или рентген-операционной, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или, реже, компьютерной томографии, что обеспечивает точное попадание в целевой диск. После обработки кожи антисептиком и местной анестезии мягких тканей по стандартной, отработанной десятилетиями траектории через кожу и мышцы вводится тонкая пункционная игла-канюля, которая под рентген-контролем в двух проекциях доводится до пульпозного ядра поражённого диска.

Через канюлю в ядро вводится рабочий электрод или световод, после чего в течение нескольких минут проводится собственно воздействие — холодноплазменное, лазерное или радиочастотное, — в ходе которого удаляется небольшой объём ткани ядра (обычно не более 1–1,5 мл). Вся процедура на одном диске занимает от 20 до 40 минут; при необходимости воздействие проводят одномоментно на двух соседних дисках. Пациент находится в сознании на протяжении всей манипуляции и может сообщать врачу об изменении ощущений, что служит дополнительным контролем безопасности при близости нервных структур.

Реабилитация после нуклеопластики

После завершения процедуры пациент находится под наблюдением медицинского персонала в течение нескольких часов; в большинстве случаев госпитализация не требуется или ограничивается одними сутками. В первые дни рекомендуется ограничить длительное сидение и стояние (как правило, не более 2–3 часов подряд), избегать наклонов, поворотов туловища и подъёма тяжестей, а для дополнительной опоры позвоночнику в ряде случаев на 3–4 недели назначают полужёсткий поясничный или шейный корсет.

Возврат к привычной физической активности происходит постепенно: к лёгкой бытовой нагрузке пациенты обычно приступают через несколько дней, к офисной работе — через 1–2 недели, а полноценные занятия спортом и физические нагрузки разрешают не ранее чем через 4–6 недель после консультации с врачом. Важная особенность нуклеопластики — эффект от процедуры развивается не сразу: заметное облегчение боли часть пациентов отмечает уже в первые дни, однако окончательный результат, связанный с постепенным уменьшением отёка тканей вокруг диска и адаптацией нервного корешка, оценивают через 6–8 недель, а иногда и через 2–3 месяца после вмешательства.

В восстановительном периоде обычно рекомендуют щадящую лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышечного корсета спины и постепенное увеличение подвижности, — конкретные упражнения и сроки их начала подбирает врач ЛФК с учётом уровня и характера вмешательства. Вождение автомобиля, как правило, разрешается через несколько дней после исчезновения выраженного дискомфорта в зоне пункции, а авиаперелёты и длительные поездки в первые недели после процедуры желательно ограничить или планировать с частыми перерывами на разминку. При сохраняющейся боли пациенту может быть рекомендован короткий курс противовоспалительных препаратов или физиотерапии, а плановый контрольный осмотр врача обычно назначают через 4–6 недель после вмешательства для оценки динамики и, при необходимости, коррекции дальнейшей тактики.

Эффективность и возможные осложнения нуклеопластики

Эффективность

По данным различных клинических наблюдений, значимое уменьшение болевого синдрома после нуклеопластики отмечается примерно у 60–80% пациентов, отобранных в соответствии с чёткими показаниями. Наилучшие результаты метод демонстрирует именно при протрузиях и небольших неосложнённых грыжах с сохранным фиброзным кольцом; при отклонении от этих критериев (крупная грыжа, повреждённое фиброзное кольцо) эффективность закономерно снижается, что подчёркивает значение тщательного отбора пациентов на этапе диагностики. Нуклеопластика не устраняет саму грыжу диска и не восстанавливает структуру повреждённого фиброзного кольца — метод снижает внутридисковое давление и связанный с ним болевой синдром, поэтому у части пациентов с течением времени возможен рецидив жалоб, требующий повторного лечения, в том числе более радикального хирургического вмешательства.

По сравнению с продолжением исключительно консервативной терапии у пациентов с сохраняющимся дискогенным болевым синдромом пункционная процедура позволяет быстрее добиться уменьшения боли и вернуться к привычной активности, а по сравнению с открытой микродискэктомией — избежать разреза, повреждения мышц и длительной госпитализации, хотя и с более узким кругом показаний. Сравнительные данные по стойкости результата в отдалённом периоде (через 3–5 лет и более) в литературе пока ограничены, поэтому пациенту важно обсудить с врачом реалистичные ожидания от лечения, а не рассматривать процедуру как гарантированное и окончательное решение проблемы дегенерации диска.

Возможные осложнения

Нуклеопластика относится к малотравматичным процедурам с низкой частотой серьёзных осложнений, однако, как и любое инвазивное вмешательство, не исключает определённых рисков. Возможны местная болезненность и отёк в зоне пункции в первые дни после процедуры, временное усиление боли по ходу нервного корешка, крайне редко — инфекционные осложнения (дисцит), повреждение сосудистых или нервных структур при введении иглы, аллергическая реакция на компоненты местной анестезии. Отдельно выделяют риск термического повреждения замыкательных пластинок тел позвонков при чрезмерном нагреве тканей, что подчёркивает важность точного контроля параметров энергии и положения электрода в ходе процедуры. Серьёзные осложнения при соблюдении показаний и техники выполнения встречаются существенно реже, чем при открытых операциях на позвоночнике.

Практические рекомендации пациентам

Пациентам со стойкой болью в пояснице или шее с иррадиацией в конечность, сохраняющейся несмотря на несколько недель консервативного лечения, целесообразно обсудить с неврологом или нейрохирургом возможность нуклеопластики только после выполнения МРТ, подтверждающей протрузию или небольшую грыжу диска без секвестрации и разрыва фиброзного кольца. Важно понимать, что нуклеопластика — не универсальный метод лечения любой грыжи диска, а процедура с чётко ограниченными показаниями, поэтому решение о её проведении должно приниматься на основании очной оценки клинической картины и данных нейровизуализации, а не только по желанию пациента избежать открытой операции.

В восстановительном периоде следует строго соблюдать рекомендованный врачом режим ограничения нагрузок и явиться на контрольный осмотр даже при удовлетворительном самочувствии, а при нарастании боли, появлении слабости в конечности или нарушении функции тазовых органов — незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Часто задаваемые вопросы

Больно ли делать нуклеопластику?
Процедура выполняется под местной анестезией, нередко с дополнительной внутривенной седацией, поэтому болезненные ощущения во время самого вмешательства минимальны; умеренный дискомфорт в зоне пункции может сохраняться несколько дней после процедуры.

Сколько длится эффект от нуклеопластики?
Продолжительность эффекта индивидуальна и зависит от степени дегенерации диска: у части пациентов улучшение сохраняется годами, у других со временем возможен рецидив болевого синдрома, связанный с прогрессированием дегенеративных изменений или образованием новой протрузии.

Чем нуклеопластика отличается от микродискэктомии?
Нуклеопластика — пункционная процедура без разреза, уменьшающая объём и давление внутри диска при небольших протрузиях и грыжах с сохранным фиброзным кольцом, тогда как микродискэктомия — открытая (хотя и минимально инвазивная) операция с удалением грыжевого фрагмента, показанная при крупных и секвестрированных грыжах, когда пункционные методики неэффективны.

Можно ли делать нуклеопластику при грыже большого размера?
Как правило, нет: при крупных грыжах, особенно секвестрированных или с разрывом фиброзного кольца, нуклеопластика малоэффективна, поскольку снижение внутридискового давления не устраняет уже отделившийся или значительно выступающий фрагмент диска, сдавливающий нервные структуры.

Когда можно возвращаться к работе после нуклеопластики?
При сидячей офисной работе — как правило, через 1–2 недели, при физическом труде и занятиях спортом — не ранее чем через 4–6 недель и только после осмотра врача, поскольку сроки восстановления индивидуальны и зависят от исходного состояния диска и характера нагрузки.

Заключение

Нуклеопластика — малоинвазивная пункционная методика лечения протрузий и небольших неосложнённых грыж межпозвонковых дисков, позволяющая с помощью холодной плазмы, лазера или радиочастотной энергии уменьшить объём пульпозного ядра и снизить давление на нервный корешок без разреза и повреждения окружающих тканей. Ключевое условие успеха — правильный отбор пациентов: метод эффективен именно при небольших протрузиях с сохранным фиброзным кольцом и неэффективен при крупных и секвестрированных грыжах, для которых остаётся показана классическая микродискэктомия.

При соблюдении показаний нуклеопластика демонстрирует значимое снижение болевого синдрома у большинства пациентов при низкой частоте серьёзных осложнений, коротком периоде госпитализации и относительно быстром восстановлении трудоспособности. Окончательное решение о проведении процедуры должно приниматься неврологом или нейрохирургом на основании очной оценки клинической картины и данных магнитно-резонансной томографии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и лечению больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
2. Manchikanti L., Singh V., Falco F.J.E. et al. An update of the systematic assessment of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty // Pain Physician. — 2013. — Vol. 16, № 2 Suppl. — P. SE25–SE54. (историческое значение)
3. Singh V., Piryani C., Liao K. Evaluation of percutaneous disc decompression using coblation in chronic back pain with or without leg pain // Pain Physician. (год и выходные данные требуют сверки: у врача указан 2002 г.)
4. Gibson J.N.A., Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007. — Issue 2. — CD001350. (историческое значение)
5. Choy D.S.J. Percutaneous laser disc decompression: a 17-year experience // Photomedicine and Laser Surgery. — 2004. — Vol. 22, № 5. — P. 407–410. (историческое значение)
6. Kelekis A.D., Filippiadis D.K. Percutaneous treatment of cervical and lumbar herniated disc // AJNR American Journal of Neuroradiology. — 2013. (выходные данные требуют сверки)
7. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.
8. North American Spine Society (NASS). Coverage Policy Recommendations: Percutaneous Intradiscal/Annular Techniques.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и определение показаний к нуклеопластике должен проводить врач-невролог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных магнитно-резонансной томографии. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.