Перелом позвоночника

Быстрый ответ. Перелом позвоночника — повреждение одного или нескольких позвонков вследствие травмы или патологического снижения прочности кости (остеопороз, опухоль). Проявляется болью в спине, деформацией и иногда неврологическими нарушениями вплоть до паралича. Диагноз подтверждают рентгенографией, КТ и МРТ. Лечение зависит от стабильности перелома — от корсета и покоя до вертебропластики и хирургической фиксации позвоночника.

Введение

Перелом позвоночника занимает особое место среди травм опорно-двигательного аппарата: в отличие от переломов конечностей, он способен привести не только к длительной нетрудоспособности, но и к необратимому повреждению спинного мозга с развитием паралича. Актуальность проблемы обусловлена сразу несколькими факторами. Во-первых, растёт число низкоэнергетических (остеопоротических) переломов позвоночника на фоне старения населения — по разным оценкам, каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет переносят остеопоротический перелом, причём компрессионные переломы позвонков относятся к самым частым из них, а значительная часть таких переломов остаётся нераспознанной, поскольку протекает малосимптомно.

Во-вторых, сохраняется высокая частота высокоэнергетических травматических переломов позвоночника у людей трудоспособного возраста вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и спортивных травм — именно эта группа переломов чаще всего сопровождается повреждением спинного мозга. Сложность своевременной диагностики заключается в том, что боль в спине — крайне распространённая и неспецифичная жалоба, из-за чего перелом позвонка, особенно у пожилого пациента без явной травмы в анамнезе, нередко долгое время принимают за обычное обострение остеохондроза.

Между тем от скорости постановки правильного диагноза и выбора тактики лечения напрямую зависит, удастся ли предотвратить нарастание деформации, хронизацию боли и, в наиболее тяжёлых случаях, необратимый неврологический дефицит. Ниже рассмотрены механизмы, классификация, клинические проявления, диагностика и современные методы лечения перелома позвоночника. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Анатомия позвоночника и механизм перелома

Позвоночник человека состоит из 33–34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых (сросшихся в единую кость — крестец) и 4–5 копчиковых. Каждый позвонок включает тело — основную опорную часть, воспринимающую осевую нагрузку, — и дугу с отростками, ограничивающую сзади позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг (до уровня L1–L2) и конский хвост (ниже этого уровня). Соседние позвонки соединены межпозвонковыми дисками спереди, дугоотростчатыми (фасеточными) суставами сзади и мощным связочным аппаратом, обеспечивающим одновременно подвижность и стабильность позвоночного столба.

Для описания механизма и стабильности перелома позвоночника в современной травматологии широко используется концепция трёх опорных колонн (Ф. Дени): передняя колонна включает переднюю продольную связку и переднюю часть тела позвонка, средняя — заднюю часть тела позвонка и заднюю продольную связку, задняя — дугу, отростки, фасеточные суставы и заднюю связочную систему. Повреждение только передней колонны, как правило, соответствует стабильному компрессионному перелому позвоночника; вовлечение средней и особенно одновременно средней и задней колонн резко повышает риск нестабильности и смещения костных фрагментов в просвет позвоночного канала.

Перелом позвоночника возникает, когда приложенная нагрузка — осевая компрессия, сгибание, разгибание, ротация или их сочетание — превышает прочность костной ткани позвонка. Именно поэтому один и тот же механизм травмы у молодого человека со здоровой костью может не привести к перелому, тогда как у пожилого пациента с остеопорозом достаточно минимальной нагрузки — неловкого движения, кашля или падения с высоты собственного роста.

Причины и факторы риска перелома позвоночника

Причины перелома принято делить на три группы.

Травматические переломы возникают при воздействии значительной внешней силы на здоровую кость:

• дорожно-транспортные происшествия — наиболее частая причина тяжёлых переломов позвоночника у людей молодого и среднего возраста;
• падения с высоты, в том числе бытовые (с лестницы, стремянки);
• спортивные травмы — прыжки в воду на мелководье, контактные виды спорта, горные лыжи, экстремальные виды спорта;
• прямой удар в область спины, производственные травмы, завалы.

Патологические (остеопоротические) переломы развиваются при минимальной травме или без явного травматического воздействия на фоне сниженной прочности костной ткани:

• постменопаузальный и сенильный остеопороз — самая частая причина компрессионных переломов у людей старше 50 лет;
• длительная терапия глюкокортикостероидами, вызывающая стероидный остеопороз;
• эндокринные нарушения (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет);
• дефицит витамина D и кальция, малоподвижный образ жизни.

Патологические переломы на фоне опухолевого поражения позвонка — самостоятельная группа, требующая отдельного диагностического подхода:

• метастатическое поражение позвонков (рак молочной железы, предстательной железы, лёгкого, почки — наиболее частые источники метастазов в позвоночник);
• множественная миелома и другие гемобластозы;
• первичные опухоли позвонков (гемангиома, остеобластома, реже — злокачественные опухоли кости).

К факторам риска также относят пожилой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем, наследственную предрасположенность к остеопорозу и ранее перенесённые переломы позвонков — наличие одного компрессионного перелома в анамнезе увеличивает риск последующих переломов в несколько раз.

Эпидемиология

По эпидемиологическим данным, компрессионные переломы тел позвонков остеопоротической природы — одна из самых распространённых травм скелета у людей старшего возраста: они регистрируются примерно у 25% женщин в постменопаузе и почти у половины женщин старше 80 лет, хотя истинная распространённость выше официальной статистики, поскольку значительная часть таких повреждений протекает малосимптомно и не попадает в поле зрения врача.

Травматические повреждения позвоночника, напротив, чаще встречаются у мужчин молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет) и связаны преимущественно с дорожно-транспортными происшествиями и падениями с высоты; на этот механизм приходится значительная доля всех случаев с сопутствующим повреждением спинного мозга. Такое возрастное и половое распределение объясняет, почему клиническая настороженность в отношении подобной травмы должна сохраняться у врача при любой немотивированной боли в спине — как у пожилого пациента с факторами риска остеопороза, так и у молодого человека после высокоэнергетического воздействия.

Классификация переломов позвоночника

По механизму травмы

По механизму образования и характеру повреждения выделяют несколько основных типов:

• компрессионный перелом — тело позвонка сдавливается по оси, приобретая клиновидную форму за счёт снижения высоты переднего отдела; задняя и средняя колонны, как правило, не повреждены, поэтому такое повреждение чаще стабильно;
• оскольчатый (взрывной, burst-перелом) — тело позвонка раздроблено на несколько фрагментов под действием осевой нагрузки, при этом костные отломки могут смещаться в просвет позвоночного канала и сдавливать спинной мозг; повреждены передняя и средняя колонны, перелом нередко нестабилен;
• сгибательно-дистракционный перелом (перелом Шанса) — возникает при резком сгибании с одновременным растяжением задних структур, типичен при автомобильных травмах с использованием только поясного ремня безопасности;
• переломовывих позвонка — сочетание перелома со смещением позвонков относительно друг друга за счёт повреждения всех трёх опорных колонн и связочного аппарата; самый нестабильный и прогностически неблагоприятный вариант повреждения.

Для формализованной оценки тяжести и стабильности повреждения в международной практике широко применяется классификация AO Spine (Vaccaro и соавт., 2013), выделяющая три основных типа: тип A — компрессионные повреждения без нарушения целостности заднего связочного комплекса; тип B — повреждения с разрывом переднего или заднего связочно-костного комплекса (дистракционные повреждения, включая перелом Шанса); тип C — повреждения со смещением позвонков относительно друг друга за счёт полного нарушения целостности всех трёх колонн, сопровождающиеся трансляционным или ротационным смещением. Классификация дополняется оценкой неврологического статуса и состояния заднего связочного комплекса, что в совокупности определяет итоговую балльную оценку и показания к хирургическому лечению.

По локализации

Отдельного рассмотрения заслуживают переломы шейного отдела позвоночника ввиду близости к стволу головного мозга и высокого риска витальных осложнений:

• перелом атланта (перелом Джефферсона, C1) — оскольчатый перелом кольца первого шейного позвонка;
• перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка (C2);
• травматический спондилолистез C2 (перелом палача, hangman's fracture) — типичен при резком переразгибании шеи;
• переломы тел и дуг C3–C7 позвонков различного механизма.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника чаще всего локализуются в грудопоясничном переходе (Th11–L2) — зоне перехода от малоподвижного грудного отдела, фиксированного рёбрами, к подвижному поясничному, испытывающей максимальную механическую нагрузку при сгибании и осевой компрессии. Именно на этом уровне чаще всего встречается остеопоротический компрессионный перелом.

По стабильности

Ключевое клиническое значение имеет разделение перелома позвоночника на стабильный и нестабильный. Стабильным считается перелом, при котором позвоночно-двигательный сегмент способен выдерживать физиологические нагрузки без дальнейшего смещения костных структур и нарастания деформации или неврологического дефицита. Нестабильное повреждение, напротив, сопряжено с риском отсроченного смещения отломков, прогрессирования кифотической деформации и появления либо нарастания неврологических нарушений — такие переломы, как правило, требуют хирургической стабилизации.

Компрессионный перелом позвоночника: степени тяжести

Поскольку компрессионный перелом — самый частый вариант этой травмы, для оценки его тяжести отдельно используют классификацию по степени снижения высоты тела позвонка: I степень — снижение высоты менее 30%, II степень — от 30 до 50%, III степень — более 50% от исходной высоты. Чем выше степень компрессии, тем больше риск формирования кифотической деформации и перехода перелома в категорию нестабильных.

Симптомы перелома позвоночника

Основной симптом перелома позвоночника — локальная боль в спине на уровне повреждённого позвонка, усиливающаяся при движении, осевой нагрузке (ходьбе, наклонах) и пальпации остистых отростков в этой зоне. При травматическом переломе боль возникает остро, сразу после травмы, и может сопровождаться ограничением подвижности, мышечным спазмом паравертебральных мышц и вынужденным положением тела. При остеопоротическом компрессионном переломе боль нередко развивается постепенно или возникает после минимального воздействия (наклона, кашля, поднятия небольшого груза), из-за чего пациент и врач могут не сразу связать её появление именно с переломом.

К характерным проявлениям этой травмы также относятся:

• деформация позвоночника — усиление грудного кифоза («вдовий горб») при множественных компрессионных переломах грудных позвонков;
• снижение роста на несколько сантиметров при повторных остеопоротических компрессионных переломах;
• напряжение мышц спины, ограничение объёма движений в поражённом отделе;
• при переломах шейного отдела — боль и ограничение подвижности шеи, вынужденное положение головы.

Неврологические нарушения при переломе позвоночника

Наиболее опасное проявление перелома позвоночника — неврологический дефицит вследствие повреждения спинного мозга или его корешков костными отломками, гематомой либо посттравматическим отёком. Неврологические симптомы могут включать онемение и слабость в конечностях, нарушение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (задержку или недержание мочи и кала), а в тяжёлых случаях — полный паралич ниже уровня травмы (параплегию или тетраплегию при повреждении шейного отдела). Внезапное появление или нарастание таких симптомов после травмы либо на фоне уже установленного диагноза требует экстренного обращения за медицинской помощью, поскольку промедление напрямую снижает шансы на восстановление неврологических функций.

Особенности у детей и пожилых пациентов

Клиническая картина повреждения существенно различается в крайних возрастных группах. У детей позвонки обладают более высокой эластичностью и относительно толстым хрящевым ростковым слоем, поэтому травма нередко приводит не к классическому клиновидному сдавлению, а к так называемому компрессионному перелому по типу «пряжки» с минимальной деформацией, которая на обзорной рентгенограмме может быть малозаметна; кроме того, у детей есть риск повреждения росткового хряща с последующей деформацией позвонка по мере роста, что требует более длительного наблюдения ортопеда даже после кажущегося полного клинического выздоровления.

У пожилых пациентов, напротив, сниженная прочность костной ткани на фоне остеопороза приводит к тому, что для повреждения позвонка бывает достаточно минимальной нагрузки — подъёма небольшого груза, наклона или даже сильного кашля, а сама травма нередко протекает без острой боли, постепенно проявляясь нарастающей сутулостью и снижением роста. Пожилой возраст также ассоциирован с более высоким риском осложнений во время консервативного лечения — вынужденная малоподвижность у таких пациентов быстрее приводит к пролежням, застойной пневмонии и тромбоэмболическим осложнениям, что делает раннюю, но осторожную активизацию особенно важной задачей.

Диагностика перелома позвоночника

Диагностика начинается со сбора анамнеза (обстоятельства травмы либо наличие факторов риска остеопороза) и неврологического осмотра, оценивающего чувствительность, мышечную силу, рефлексы и функцию тазовых органов — это позволяет заподозрить повреждение спинного мозга ещё до инструментального обследования.

Рентгенография позвоночника в двух проекциях остаётся первичным и наиболее доступным методом лучевой диагностики — она позволяет выявить снижение высоты тела позвонка, его деформацию и грубое смещение, однако уступает КТ и МРТ в оценке состояния задних структур и мягких тканей.

Компьютерная томография (КТ) — основной метод уточняющей диагностики, обладающий наибольшей точностью в визуализации костных структур: КТ позволяет детально оценить характер перелома, степень раздробления тела позвонка, наличие и размер костных фрагментов в просвете позвоночного канала, а также состояние задних опорных структур, что имеет решающее значение при определении стабильности перелома и планировании операции.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима для оценки состояния спинного мозга, нервных корешков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата — она выявляет отёк и кровоизлияние в теле позвонка (что позволяет отличить свежее повреждение от старого, консолидированного), компрессию спинного мозга, посттравматическую гематому, а также помогает заподозрить патологическую природу перелома при опухолевом поражении позвонка.

Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DXA) показана при подозрении на остеопоротическую природу компрессионного перелома, особенно у женщин в постменопаузе и пациентов старше 50 лет без явной травмы в анамнезе — метод позволяет подтвердить снижение минеральной плотности кости и обосновать назначение патогенетической терапии остеопороза.

При подозрении на патологический характер перелома вследствие опухолевого поражения дополнительно проводят лабораторное обследование (кальций, щелочная фосфатаза, электрофорез белков крови для исключения миеломной болезни, онкомаркёры) и, при необходимости, биопсию поражённого позвонка.

Дифференциальная диагностика

Компрессионную деформацию тела позвонка на рентгенограмме или КТ нельзя автоматически расценивать как свежую травму — важно дифференцировать острое повреждение от старого консолидированного изменения, врождённой клиновидной формы позвонка, а также от патологического процесса, вызвавшего снижение прочности кости. Ключевую роль здесь играет МРТ: наличие отёка костного мозга в режиме STIR указывает на недавность повреждения (как правило, до нескольких месяцев), тогда как его отсутствие говорит в пользу давно сформировавшейся, уже консолидированной деформации.

Отдельного внимания требует различие между остеопоротическим и опухолевым (метастатическим) характером компрессии: для опухолевого поражения более характерны разрушение задней стенки тела позвонка и ножек дуги, наличие мягкотканного компонента, распространяющегося в позвоночный канал, и множественность очагов на разных, не соседних уровнях, тогда как типичный остеопоротический перелом, как правило, ограничен телом одного-двух позвонков без вовлечения задних структур. При сомнительной рентгенологической картине окончательный диагноз может потребовать консультации онколога и, в отдельных случаях, биопсии.

Первая помощь при подозрении на перелом позвоночника

Пострадавшего нельзя пытаться посадить, поставить на ноги или переворачивать самостоятельно. Транспортировку осуществляют только на жёстком щите или в вакуумном матрасе с фиксацией головы и шеи (при подозрении на перелом шейного отдела — с использованием воротника-фиксатора), силами обученной бригады. До приезда скорой помощи пострадавшего по возможности не трогают, обеспечивают покой и наблюдают за сознанием, дыханием и признаками неврологических нарушений.

Лечение перелома позвоночника

Выбор тактики лечения определяется стабильностью повреждения, степенью компрессии тела позвонка, наличием неврологического дефицита и общим состоянием пациента.

Консервативное лечение

Стабильные компрессионные переломы без неврологического дефицита и со снижением высоты тела позвонка менее 50% в большинстве случаев успешно лечат консервативно:

• обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, при выраженном болевом синдроме — более сильными анальгетиками на короткий срок;
• кратковременный постельный режим в остром периоде с последующей ранней, но дозированной активизацией — длительная неподвижность повышает риск осложнений, особенно у пожилых пациентов;
• ношение жёсткого или полужёсткого корсета (грудопоясничного ортеза), ограничивающего сгибание и осевую нагрузку на срок от 6 до 12 недель — до формирования костной консолидации;
• при остеопоротической природе перелома — обязательное назначение патогенетической терапии остеопороза (препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты или другие антирезорбтивные средства) для профилактики повторных переломов;
• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышечного корсета спины, вводится постепенно, по мере стихания острой боли.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению служат нестабильность повреждения, значительная (более 50%) компрессия тела позвонка с формированием выраженной кифотической деформации, неврологический дефицит вследствие компрессии спинного мозга или корешков, а также сохраняющийся, несмотря на консервативное лечение, выраженный болевой синдром.

Вертебропластика — малоинвазивная операция, при которой в тело сломанного позвонка через тонкую иглу под рентген-контролем вводится костный цемент, стабилизирующий позвонок изнутри и уменьшающий боль; применяется преимущественно при остеопоротических и патологических компрессионных переломах без значимой нестабильности.

Кифопластика — модификация вертебропластики, при которой перед введением цемента в тело позвонка проводится баллонное расширение, позволяющее частично восстановить утраченную высоту позвонка и уменьшить посттравматическую кифотическую деформацию.

Транспедикулярная фиксация — установка винтов в тела соседних позвонков с соединением их стержнями — основной метод хирургической стабилизации при нестабильном переломе позвоночника; обеспечивает надёжную фиксацию повреждённого сегмента на период консолидации перелома.

Декомпрессивные вмешательства (ламинэктомия, удаление костных фрагментов из позвоночного канала) выполняют при компрессии спинного мозга или конского хвоста костными отломками — как правило, в сочетании с транспедикулярной фиксацией для одномоментного восстановления стабильности позвоночника. При тяжёлых оскольчатых переломах с разрушением тела позвонка и значительным сужением позвоночного канала может потребоваться передний доступ с удалением повреждённого тела позвонка (корпэктомией) и замещением его костным трансплантатом или имплантатом (кейджем).

Выбор конкретного метода хирургического лечения нейрохирург определяет индивидуально, с учётом типа перелома, уровня повреждения, степени неврологического дефицита, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.

Особенности лечения повреждений шейного отдела

Переломы шейного отдела занимают особое место из-за близости к стволу головного мозга и жизненно важным дыхательным центрам. Стабильные переломы атланта и субаксиальных позвонков без смещения нередко лечат консервативно — при помощи жёсткого шейного воротника или галоаппарата (halo-vest), обеспечивающего внешнюю иммобилизацию головы и шеи на срок 8–12 недель. При переломах зубовидного отростка второго шейного позвонка тактика зависит от типа перелома по классификации Anderson–D'Alonzo: часть повреждений успешно консолидируется в воротнике, тогда как переломы с высоким риском несращения требуют хирургической фиксации — как правило, передним доступом винтом через зубовидный отросток либо задней фиксацией C1–C2.

Травматический спондилолистез C2 (перелом палача) при отсутствии значимого смещения также подлежит консервативному лечению, тогда как выраженное смещение и повреждение диска C2–C3 служат показанием к передней или комбинированной фиксации. При нестабильных субаксиальных переломах (C3–C7) со смещением или неврологическим дефицитом выполняют переднюю дискэктомию или корпэктомию со спондилодезом либо заднюю фиксацию боковых масс и ножек, а при сочетанном повреждении передних и задних структур — комбинированный доступ.

Реабилитация после перелома позвоночника

После консервативного или хирургического лечения пациенту рекомендуется постепенное, дозированное расширение двигательной активности под контролем врача ЛФК — избыточные или, напротив, недостаточные нагрузки одинаково замедляют восстановление. Продолжительность ношения корсета и сроки возврата к привычной физической активности определяются индивидуально и зависят от типа перелома, объёма проведённого лечения и скорости формирования костной консолидации, которую оценивают при контрольных рентгенологических исследованиях. Пациентам с остеопоротическим переломом реабилитационная программа обязательно дополняется длительной терапией остеопороза и мероприятиями по профилактике падений, поскольку риск повторного перелома у них значительно повышен. После операций с использованием инструментальной фиксации важно соблюдать рекомендованные ограничения по подъёму тяжестей и осевым нагрузкам вплоть до полной консолидации, а также проходить контрольные осмотры нейрохирурга в согласованные сроки.

Реабилитационную программу принято делить на несколько последовательных этапов. В остром периоде основная задача — купирование боли и предотвращение осложнений неподвижности: назначают дыхательную гимнастику, пассивные и лёгкие изометрические упражнения, положение в постели с валиком под областью повреждения. По мере уменьшения боли и стабилизации сегмента (корсетом или инструментальной фиксацией) пациента постепенно вертикализируют — сначала кратковременно, затем с увеличением времени пребывания в положении сидя и стоя. На завершающем этапе, после рентгенологического подтверждения консолидации, вводят упражнения на укрепление мышечного корсета спины и брюшного пресса, постуральную коррекцию и постепенное расширение бытовой и, при необходимости, профессиональной нагрузки. Скорость прохождения этих этапов индивидуальна и определяется врачом ЛФК совместно с нейрохирургом или травматологом.

Возможные осложнения

Перелом позвоночника, особенно нестабильный и несвоевременно диагностированный, может приводить к ряду осложнений: нарастанию неврологического дефицита вплоть до стойкого паралича, прогрессированию кифотической деформации, формированию хронического болевого синдрома, а также к так называемому псевдоартрозу — отсутствию костного сращения перелома с сохраняющейся патологической подвижностью в зоне повреждения. У пожилых пациентов с множественными компрессионными переломами длительная вынужденная малоподвижность повышает риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, застойной пневмонии и пролежней, что делает раннюю, но безопасную активизацию важной задачей лечения. После вертебропластики отдельным специфическим осложнением считается повышение риска перелома соседнего, более жёсткого после цементирования, позвонка.

Практические рекомендации пациентам

Любая острая боль в спине после падения или удара, а также внезапная боль в спине у пациента старше 50 лет без явной травмы требует обращения к врачу для исключения перелома позвоночника — откладывать визит не следует, даже если боль кажется терпимой. Необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь и не пытаться перемещать пострадавшего самостоятельно при подозрении на такую травму после дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты или удара в область спины.

Пациентам с уже диагностированным компрессионным переломом важно неукоснительно соблюдать рекомендованный врачом режим ношения корсета и ограничения нагрузок, регулярно проходить контрольные осмотры, а при остеопоротической природе перелома — не прерывать назначенную терапию остеопороза, поскольку именно она снижает риск последующих переломов. Женщинам старше 50 лет и всем пациентам с факторами риска остеопороза целесообразно обсудить с врачом проведение денситометрии даже в отсутствие переломов в анамнезе — раннее выявление сниженной плотности кости позволяет начать профилактическое лечение до развития первого такого перелома.

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломе позвоночника определяется в первую очередь стабильностью повреждения и наличием неврологического дефицита. Стабильные компрессионные переломы без повреждения спинного мозга при своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев заканчиваются полным восстановлением трудоспособности. Прогноз при нестабильных и оскольчатых переломах с неврологическим дефицитом менее предсказуем и во многом зависит от степени и давности повреждения спинного мозга на момент операции — чем раньше выполнена декомпрессия и стабилизация, тем выше шансы на восстановление утраченных функций.

Профилактика перелома позвоночника включает две основные стратегии. Для предотвращения травматических переломов важны соблюдение правил безопасности при вождении и использование ремней безопасности, применение защитной экипировки при занятиях спортом, осторожность при нырянии и работе на высоте. Для предотвращения остеопоротических переломов ключевое значение имеют своевременная диагностика и лечение остеопороза, достаточное потребление кальция и витамина D, регулярная физическая активность с осевой нагрузкой, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также мероприятия по профилактике падений у пожилых людей — устранение бытовых препятствий, адекватное освещение, использование средств опоры при ходьбе.

Медикаментозная профилактика остеопороза

Пациентам с подтверждённым по данным денситометрии остеопорозом, а также всем, кто уже перенёс хотя бы один остеопоротический компрессионный перелом, показана патогенетическая терапия, снижающая риск последующих переломов. Основу такой терапии составляют препараты кальция (в среднем 1000–1200 мг в сутки) и витамина D (800–2000 МЕ в сутки), восполняющие дефицит, лежащий в основе снижения прочности кости.

При подтверждённом остеопорозе к базовой терапии добавляют антирезорбтивные препараты — бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота), замедляющие резорбцию костной ткани остеокластами, либо, при их непереносимости или недостаточной эффективности, препараты второй линии (деносумаб, терипаратид), обладающие иным механизмом действия. Назначение и подбор конкретной схемы патогенетической терапии остеопороза находится в компетенции врача-эндокринолога или ревматолога и требует регулярного контроля минеральной плотности кости в динамике; самостоятельный приём препаратов кальция и витамина D без оценки исходного уровня и функции почек не рекомендуется.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли ходить при компрессионном переломе позвоночника?
При стабильном компрессионном переломе без неврологического дефицита дозированная ходьба, как правило, разрешена уже в первые дни после начала лечения, но только в назначенном врачом корсете и при условии ограничения наклонов и подъёма тяжестей; конкретные сроки и объём допустимой нагрузки определяет лечащий врач по результатам контрольных снимков.

Сколько заживает перелом позвоночника?
Костная консолидация неосложнённого компрессионного перелома тела позвонка обычно происходит в течение 8–12 недель, однако полное восстановление силы и выносливости мышц спины, а также возврат к привычным нагрузкам может занимать несколько месяцев и зависит от возраста пациента, объёма повреждения и наличия сопутствующего остеопороза.

Всегда ли нужна операция при переломе позвоночника?
Нет: большинство стабильных компрессионных переломов без неврологического дефицита успешно лечат консервативно — корсетом, дозированной активизацией и терапией остеопороза при его наличии. Хирургическое лечение показано при нестабильности перелома, значительной компрессии тела позвонка, неврологическом дефиците или сохраняющейся, несмотря на консервативное лечение, выраженной боли.

Чем опасен компрессионный перелом позвоночника, если его не лечить?
Без лечения повышается риск прогрессирования деформации (кифоза), хронизации болевого синдрома, формирования псевдоартроза и, при нестабильном характере повреждения, отсроченного смещения костных структур с появлением или нарастанием неврологического дефицита — поэтому даже стабильный перелом требует наблюдения врача, а не только полного покоя.

Можно ли полностью восстановиться после перелома позвоночника с повреждением спинного мозга?
Прогноз в этом случае индивидуален и зависит от степени и давности повреждения спинного мозга на момент операции: при неполном повреждении и своевременной декомпрессии возможно значительное восстановление функций, тогда как при полном перерыве спинного мозга прогноз для восстановления движений и чувствительности ниже уровня травмы остаётся сдержанным, хотя часть функций может улучшиться в процессе длительной реабилитации.

Заключение

Перелом позвоночника — травма, требующая внимательного и индивидуального подхода: от определения механизма и стабильности повреждения до выбора между консервативным наблюдением и хирургической стабилизацией. Своевременная диагностика с использованием рентгенографии, КТ и МРТ позволяет точно определить тип перелома и риск неврологических осложнений, а современные малоинвазивные методики — вертебропластика, кифопластика, транспедикулярная фиксация — дают возможность эффективно восстановить стабильность позвоночника даже при тяжёлых повреждениях. Особое внимание следует уделять профилактике и своевременному лечению остеопороза, поскольку именно остеопоротические компрессионные переломы составляют значительную часть всех случаев этой травмы у людей старшего возраста. Раннее обращение к врачу при боли в спине после травмы или на фоне факторов риска остеопороза существенно повышает шансы на благоприятный исход лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и лечению переломов позвоночника. (требует сверки с актуальной редакцией в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России)
2. Остеопороз: клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу. — М.: Минздрав России, 2021. (требует сверки с актуальной редакцией)
3. Котельников Г.П., Миронов С.П. (ред.) Травматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа. (требует сверки с актуальным изданием)
4. Виноградов В.Г. и др. Повреждения позвоночника. — М., 2011. (историческое значение; выходные данные требуют сверки)
5. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers // Spine. — 2013. — Vol. 38, № 23. — P. 2028–2037. (историческое значение: классификация используется до настоящего времени)
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. — 1983. — Vol. 8, № 8. — P. 817–831. (историческое значение)
7. Genant H.K., Wu C.Y., van Kuijk C., Nevitt M.C. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique // Journal of Bone and Mineral Research. — 1993. — Vol. 8, № 9. — P. 1137–1148. (историческое значение)
8. Buchbinder R., Johnston R.V., Rischin K.J. et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018. — Issue 11. — CD006349.
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal injury: assessment and initial management. NICE guideline NG41. — 2016. (требует сверки с актуальной редакцией)
10. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение перелома позвоночника должен проводить врач-травматолог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных лучевой диагностики. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.