Спастичность

Быстрый ответ. Спастичность — это патологическое повышение мышечного тонуса по типу «складного ножа», возникающее при повреждении центральной нервной системы (инсульт, черепно-мозговая или спинальная травма, детский церебральный паралич, рассеянный склероз). Лечение включает лечебную физкультуру, миорелаксанты и ботулинотерапию, а при тяжёлых формах — нейрохирургические методы: интратекальную баклофеновую терапию и селективную дорзальную ризотомию.

Введение

Спастичность встречается у значительной части пациентов, перенёсших повреждение центральной нервной системы: она развивается у 20–40% людей после инсульта, у 65–78% детей с детским церебральным параличом, у 60–80% пациентов с рассеянным склерозом и практически у всех больных с тяжёлой травмой спинного мозга выше поясничного утолщения. Именно поэтому спастичность считают одним из ключевых факторов, определяющих качество жизни, объём самообслуживания и трудоспособность пациента после неврологической катастрофы. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Спастичность — это не самостоятельное заболевание, а синдром, отражающий дисбаланс между тормозными и возбуждающими влияниями на спинальные мотонейроны после повреждения нисходящих кортикоспинальных путей. Без своевременной коррекции повышенный мышечный тонус приводит к формированию стойких контрактур, деформации суставов, болевому синдрому и пролежням, что резко затрудняет уход за пациентом и реабилитацию. Вместе с тем спастичность — управляемое состояние: современный арсенал средств, от лечебной физкультуры до нейрохирургических методов, позволяет в большинстве случаев существенно снизить тонус, уменьшить боль и расширить объём произвольных движений. Ниже подробно разобрано, что такое спастичность, почему она возникает, как её диагностируют и какие методы лечения применяются на разных стадиях синдрома.

Что такое спастичность

Спастичность — это форма мышечного гипертонуса, при которой сопротивление мышцы пассивному растяжению нарастает пропорционально скорости движения: чем быстрее врач сгибает или разгибает конечность пациента, тем сильнее ощущается сопротивление, вплоть до внезапного «прорыва» — так называемого феномена складного ножа. Спастичность — один из компонентов более широкого синдрома верхнего мотонейрона, в который также входят повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), клонусы, патологические рефлексы (симптом Бабинского) и снижение произвольного контроля над движением.

Механизм развития спастичности

В норме тонус скелетных мышц регулируется балансом тормозных и возбуждающих сигналов, поступающих к спинальным мотонейронам от коры головного мозга, ствола и самого спинного мозга. Кортикоспинальный тракт и связанные с ним нисходящие пути оказывают преимущественно тормозное влияние на рефлекторную дугу растяжения. При повреждении этих путей — в результате инсульта, травмы, демиелинизации или порока развития головного мозга — тормозное влияние ослабевает, а сегментарные спинальные рефлексы становятся гиперактивными. В результате даже физиологическое растяжение мышцы (при ходьбе, смене положения тела) вызывает избыточное рефлекторное сокращение — так формируется спастичность.

Важно понимать, что спастичность развивается не сразу после повреждения нервной системы, а спустя дни или недели, по мере того как спинальные рефлекторные дуги «растормаживаются» в отсутствие контроля со стороны повреждённых центральных структур. Именно поэтому в остром периоде инсульта или травмы спинного мозга чаще наблюдается противоположное состояние — мышечная гипотония (вялый паралич), которая затем постепенно сменяется спастичностью.

Отличие спастичности от других видов мышечного гипертонуса

Спастичность необходимо отличать от ригидности и контрактуры, поскольку тактика лечения при этих состояниях различается. Ригидность, характерная для болезни Паркинсона и других экстрапирамидных расстройств, — это равномерное повышение тонуса на всём протяжении движения, не зависящее от скорости («симптом зубчатого колеса» или «свинцовой трубки»). Контрактура — это уже структурное, механическое ограничение подвижности сустава из-за укорочения мышц, сухожилий и капсулы, которое не устраняется медикаментозно и часто становится необратимым исходом длительно нелеченой спастичности. Дистония — ещё одно состояние, которое можно спутать со спастичностью: она проявляется непроизвольными тонизирующими сокращениями мышц, приводящими к патологическим позам, но не зависит от скорости пассивного растяжения.

Причины спастичности

Спастичность возникает при повреждении центральных двигательных путей на любом уровне — от коры больших полушарий до спинного мозга. Основные причины спастичности у детей и взрослых:

• детский церебральный паралич — врождённое или перинатальное повреждение головного мозга, наиболее частая причина спастичности у детей;
• инсульт (ишемический и геморрагический) — самая распространённая причина спастичности у взрослых;
• черепно-мозговая травма с повреждением двигательных зон коры или проводящих путей;
• травма спинного мозга — спастичность развивается ниже уровня повреждения из-за прерывания нисходящего тормозного контроля;
• рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы;
• опухоли головного и спинного мозга, сдавливающие кортикоспинальный тракт;
• гипоксически-ишемическая энцефалопатия (в том числе перинатальная);
• наследственные спастические параплегии и некоторые нейродегенеративные заболевания.

Тяжесть повышения тонуса зависит не столько от конкретного заболевания, сколько от объёма и локализации поражения кортикоспинального тракта: обширное двустороннее повреждение (например, при тяжёлом ДЦП или высокой спинальной травме) обычно сопровождается более выраженным и распространённым гипертонусом, чем небольшой очаг. Возраст, в котором произошло повреждение, также имеет значение — при повреждении незрелого мозга (перинатальный период) двигательные нарушения нередко сочетаются с когнитивными и речевыми расстройствами, что требует комплексного, а не изолированно двигательного подхода к реабилитации.

При инсульте вероятность и выраженность гипертонуса напрямую связаны с локализацией очага: поражение зоны, кровоснабжаемой средней мозговой артерией, чаще приводит к выраженному гемипарезу с формированием характерной позы Вернике — Манна, тогда как небольшие лакунарные инфаркты нередко сопровождаются лишь лёгким, малозаметным для окружающих повышением тонуса. При травме спинного мозга степень и распространённость нарушения определяются уровнем и полнотой (по шкале ASIA) повреждения: чем выше уровень травмы и чем более полным является анатомический перерыв проводящих путей, тем более генерализованным и тяжёлым оказывается двигательный синдром. При рассеянном склерозе течение волнообразное — обострения демиелинизирующего процесса могут временно усиливать тонус, а на фоне патогенетической терапии заболевания выраженность симптома нередко частично уменьшается.

Виды и классификация спастичности

По распространённости выделяют несколько форм спастичности в зависимости от того, какие конечности вовлечены: монопарез (одна конечность), гемипарез (рука и нога с одной стороны — типично для инсульта), парапарез (обе ноги — типично для спинальной травмы и некоторых форм ДЦП) и тетрапарез (все четыре конечности — при тяжёлом двустороннем поражении головного или высоких отделов спинного мозга).

По анатомическому распределению также выделяют фокальную форму (повышение тонуса в одной мышце или небольшой группе мышц, например только в сгибателях пальцев кисти), мультифокальную (несколько отдельных, не смежных зон), региональную (целая конечность или её часть) и генерализованную форму, охватывающую практически всю поперечно-полосатую мускулатуру тела. От этой классификации напрямую зависит выбор метода лечения: фокальные и региональные формы — основная область применения ботулинотерапии, тогда как при генерализованном процессе на первый план выходят системные и нейрохирургические методы.

Оценка тяжести: модифицированная шкала Эшворта

Для количественной оценки выраженности повышенного тонуса в клинической практике чаще всего используют модифицированную шкалу Эшворта (Modified Ashworth Scale), которая описывает сопротивление мышцы пассивному растяжению по шкале от 0 (тонус не изменён) до 4 баллов (конечность фиксирована в состоянии сгибания или разгибания). Промежуточные градации (1, 1+, 2, 3 балла) отражают нарастающее сопротивление движению и помогают врачу отслеживать динамику на фоне лечения. Дополнительно применяют шкалу Тардье (Tardieu Scale), которая, в отличие от шкалы Эшворта, учитывает скорость движения и позволяет точнее отличить истинное повышение рефлекторного тонуса от фиксированной контрактуры — это различие принципиально важно, поскольку контрактура не реагирует на миорелаксанты и ботулинотерапию.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина спастичности складывается из нескольких компонентов, которые в разной степени выражены у каждого пациента:

• повышенный тонус мышц-сгибателей руки и разгибателей ноги (типичная поза Вернике — Манна после инсульта: согнутая рука, разогнутая нога);
• повышение сухожильных рефлексов и появление клонусов стопы или коленной чашечки;
• непроизвольные мышечные спазмы, усиливающиеся при смене положения тела, мочеиспускании, дефекации, инфекциях мочевых путей и других раздражающих стимулах;
• боль и мышечное напряжение, ограничивающие сон и повседневную активность;
• нарушение походки — циркумдукция ноги, «ножницеобразная» походка при спастическом парапарезе;
• затруднение ухода за пациентом — одевания, гигиены, позиционирования в кровати или кресле при выраженной спастичности.

Выраженность симптомов существенно варьирует в течение суток и зависит от положения тела, температуры, эмоционального состояния и наличия сопутствующих раздражителей (переполненный мочевой пузырь, инфекция, пролежни, тесная одежда) — устранение этих провоцирующих факторов нередко само по себе уменьшает тонус ещё до назначения специфического лечения.

Отдельно стоит отметить преобладающий паттерн вовлечённых мышц, поскольку он определяет клиническую картину и тактику лечения. При гемипарезе после инсульта чаще страдают сгибатели руки (плечо приведено, локоть, запястье и пальцы согнуты) и разгибатели ноги (нога разогнута, стопа в подошвенном сгибании), что и формирует характерную позу Вернике — Манна. При спастическом парапарезе на фоне спинальной травмы или ДЦП преобладает повышение тонуса в приводящих мышцах бёдер и разгибателях голени, что приводит к характерной «ножницеобразной» походке с перекрёстом ног при ходьбе. У части пациентов с тяжёлым тетрапарезом развивается опистотонус — резкое переразгибание туловища и шеи за счёт спазма разгибателей спины, что существенно затрудняет позиционирование в кресле или кровати.

Диагностика спастичности

Диагностика спастичности основывается прежде всего на клиническом осмотре невролога или нейрохирурга: оценивается характер и распределение повышенного тонуса, сухожильные и патологические рефлексы, объём пассивных и активных движений в суставах, наличие контрактур и болевого синдрома. Обязательно используется модифицированная шкала Эшворта или шкала Тардье для объективизации степени тяжести и последующего контроля эффективности лечения.

Для уточнения причины спастичности и планирования лечения проводят инструментальное обследование:

• МРТ головного и/или спинного мозга — для выявления и уточнения характера первичного поражения (инсульт, опухоль, демиелинизация, последствия травмы);
• электронейромиографию (ЭНМГ) — для дифференциальной диагностики с поражением периферических нервов и оценки остаточной произвольной активности мышц;
• видеоанализ походки — при спастичности нижних конечностей, особенно у детей с ДЦП, для точного планирования хирургического или ботулинотерапевтического лечения;
• диагностическую блокаду нерва или двигательной точки мышцы местным анестетиком — помогает отличить истинную спастичность от фиксированной контрактуры и спрогнозировать эффект ботулинотерапии перед основным курсом лечения.

Важная задача диагностики — выявление и устранение провоцирующих факторов, которые могут имитировать нарастание тонуса или усиливать его: инфекции мочевыводящих путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, вросший ноготь, тесная обувь или ортез. Без коррекции этих факторов эффективность любого специфического лечения снижается.

Оценку целесообразно проводить не одномоментно, а в динамике и с участием нескольких специалистов — невролога или нейрохирурга, врача физической и реабилитационной медицины, ортопеда и специалиста по лечебной физкультуре. Такой мультидисциплинарный подход позволяет заранее сформулировать реалистичные цели лечения: для одного пациента это может быть восстановление самостоятельной ходьбы, для другого — только облегчение гигиенического ухода и уменьшение боли при тяжёлом тетрапарезе. От поставленной цели напрямую зависит выбор метода коррекции мышечного тонуса и объём последующей реабилитации.

Методы лечения спастичности

Лечение спастичности строится по принципу «лестницы» — от наименее инвазивных методов к более сложным, с постепенным переходом на следующую ступень при недостаточной эффективности предыдущей. Выбор конкретного метода зависит от распространённости спастичности (локальная, регионарная или генерализованная), её выраженности, возраста пациента и целей лечения — сохранение остаточной функции конечности, облегчение ухода за лежачим пациентом или устранение боли.

Немедикаментозное лечение

Основой лечения любой степени повышенного тонуса остаётся лечебная физкультура, направленная на растяжение спазмированных мышц, укрепление мышц-антагонистов и обучение пациента компенсаторным двигательным стратегиям. Регулярное растяжение мышцы предотвращает укорочение мышечных волокон и замедляет формирование контрактуры даже в тех случаях, когда полностью устранить гиперрефлексию не удаётся. Дополнительно применяют физиотерапию, лечение положением (позиционирование конечности в среднефизиологическом положении на время сна или отдыха), статическое и динамическое ортезирование, а также, при необходимости, местное охлаждение или, напротив, тепловые процедуры — выбор зависит от индивидуальной реакции пациента. У части больных эффективна функциональная электростимуляция мышц-антагонистов, которая рефлекторно снижает возбудимость спазмированной мышцы и одновременно тренирует произвольное движение.

Пероральные миорелаксанты

При распространённом (генерализованном) повышении тонуса назначают пероральные миорелаксанты центрального действия — баклофен, тизанидин, толперизон, а в отдельных случаях — бензодиазепины и дантролен. Баклофен реализует своё действие через стимуляцию ГАМК-В-рецепторов на уровне спинного мозга, тизанидин — через агонизм к альфа-2-адренорецепторам в стволе мозга, за счёт чего оба препарата снижают возбудимость спинальных мотонейронов. Эти средства действуют во всех группах мышц одновременно, что удобно при генерализованном процессе, но нередко сопровождается системными побочными эффектами — сонливостью, общей слабостью, снижением артериального давления, из-за чего дозу приходится подбирать индивидуально и наращивать постепенно, начиная с минимальной.

Ботулинотерапия

Ботулинотерапия — инъекции ботулинического нейротоксина типа А непосредственно в поражённые мышцы — считается методом выбора при фокальной и региональной форме, когда повышенный тонус ограничен определёнными группами мышц (например, сгибателями кисти и пальцев после инсульта). Ботулинический токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, за счёт чего избирательно снижает тонус только в инъецированных мышцах, не затрагивая остальные группы и не оказывая системного действия на организм в целом.

Эффект развивается постепенно, в течение 3–14 дней, достигает максимума к 4–6-й неделе и сохраняется в среднем 3–4 месяца, после чего инъекции при необходимости повторяют. Точность введения препарата повышают с помощью ультразвуковой навигации или электромиографического контроля, что особенно важно при работе с глубокими и труднодоступными мышцами предплечья и голени. Дозу препарата и количество точек инъекции рассчитывают индивидуально, с учётом массы тела пациента, объёма поражённой мышцы и суммарной терапевтической цели, а при вовлечении нескольких мышечных групп за один сеанс допустимо инъецировать не более определённой суммарной дозы, что ограничивает число одновременно обрабатываемых зон.

Хирургическое и нейрохирургическое лечение

При тяжёлом генерализованном процессе, недостаточно контролируемом пероральными препаратами и ботулинотерапией, применяют нейрохирургические методы.

Интратекальная баклофеновая терапия заключается в имплантации под кожу передней брюшной стенки специальной программируемой помпы, которая через тонкий катетер непрерывно подаёт баклофен непосредственно в спинномозговую жидкость. Такой способ введения позволяет добиться выраженного противоспастического эффекта на дозах, в сотни раз меньших, чем при приёме баклофена внутрь, и, соответственно, избежать системных побочных эффектов, ограничивающих пероральную терапию. Перед постоянной имплантацией помпы обязательно проводят тестовое болюсное интратекальное введение баклофена через люмбальную пункцию, чтобы объективно оценить снижение тонуса по шкале Эшворта и убедиться в эффективности метода у конкретного пациента.

После имплантации дозу препарата регулируют неинвазивно, с помощью внешнего программатора, без повторных операций; резервуар помпы пополняют путём чрескожной пункции каждые 1–6 месяцев в зависимости от суточной дозы и объёма резервуара.

Селективная дорзальная ризотомия — нейрохирургическая операция, применяемая преимущественно у детей со спастической диплегией на фоне детского церебрального паралича. В ходе вмешательства хирург через ограниченный доступ к поясничному отделу позвоночника с помощью интраоперационного электрофизиологического мониторинга выделяет отдельные корешковые волокна задних (чувствительных) корешков спинного мозга, оценивает их патологическую электрическую активность и пересекает от 25 до 50% волокон каждого корешка, сохраняя остальные. Это снижает избыточную афферентную импульсацию, замыкающую гиперактивную рефлекторную дугу, и стойко уменьшает повышенный тонус в ногах без выраженной слабости мышц. В отличие от баклофеновой помпы, эффект операции необратим, не требует последующего обслуживания имплантированного устройства и не связан с рисками, специфичными для инородного тела в организме (инфицирование катетера, его миграция или поломка).

Дополнительно применяют локальные нейрохирургические и ортопедические вмешательства: селективную невротомию — прицельное пересечение части двигательных веточек периферического нерва, иннервирующего конкретную мышцу с наиболее выраженным гипертонусом (чаще большеберцового или мышечно-кожного нерва), — а также сухожильно-мышечную пластику, тенотомию и артродез при уже сформировавшихся фиксированных контрактурах, когда консервативные методы бессильны из-за необратимых структурных изменений мягких тканей и суставов.

Выбор метода лечения

Перечисленные методы не исключают, а дополняют друг друга в рамках единой стратегии: лечебная физкультура и ортезирование сопровождают пациента на всех этапах, миорелаксанты применяют при распространённом процессе, ботулинотерапию — при фокальном и региональном, а нейрохирургические методы подключают при тяжёлых генерализованных формах или недостаточной эффективности предыдущих ступеней. Выбор конкретной комбинации методов всегда обсуждается мультидисциплинарной командой с участием невролога, нейрохирурга и специалиста по реабилитации, поскольку от него напрямую зависит итоговый функциональный результат и качество жизни пациента.

Осложнения при отсутствии лечения

Повышенный мышечный тонус — не статичное, а прогрессирующее состояние: постоянно укороченная мышца со временем теряет часть эластичных волокон, замещающихся соединительной тканью, и функциональное, обратимое повышение тонуса переходит в необратимую структурную контрактуру. Без адекватной коррекции процесс приводит к ряду тяжёлых, зачастую необратимых осложнений:

• формирование стойких контрактур суставов вследствие длительного укорочения поражённых мышц;
• деформации конечностей и позвоночника (в том числе прогрессирующий сколиоз при спастическом тетрапарезе);
• вывихи и подвывихи суставов, чаще всего тазобедренного, у детей с тяжёлым ДЦП;
• хронический болевой синдром, связанный с постоянным мышечным напряжением и патологической установкой конечности;
• пролежни и трудности гигиенического ухода из-за вынужденного положения конечностей;
• нарушения сна из-за ночных болезненных спазмов;
• значительное ограничение или полная утрата остаточной двигательной функции, которая ещё оставалась доступной пациенту.

Реабилитация и прогноз

Лечение спастичности всегда сочетается с программой реабилитации: лечебной физкультурой, эрготерапией, при необходимости — ортезированием и обучением родственников или ухаживающего персонала правильному позиционированию пациента. После ботулинотерапии и нейрохирургических вмешательств интенсивные занятия ЛФК в первые недели значительно улучшают итоговый функциональный результат, поскольку временное снижение тонуса создаёт «окно возможностей» для растяжения мышц и обучения новым двигательным паттернам.

Прогноз зависит от основного заболевания, объёма поражения нервной системы и своевременности начала лечения. У детей с ДЦП адекватная комплексная реабилитация, при необходимости дополненная селективной дорзальной ризотомией, позволяет значительной части пациентов сохранить или улучшить способность к самостоятельному передвижению; наблюдение продолжается на протяжении всего периода активного роста скелета, поскольку соотношение темпов роста костей и мышц может вновь провоцировать нарастание тонуса и деформаций.

У взрослых после инсульта или травмы прогноз в большей степени определяется объёмом исходного повреждения, однако снижение мышечного тонуса практически всегда улучшает качество жизни, облегчает уход и снижает риск вторичных осложнений — контрактур, пролежней, боли — даже при отсутствии существенного восстановления произвольных движений. Важным элементом долгосрочного наблюдения остаётся регулярный повторный осмотр невролога или нейрохирурга — не реже одного раза в 3–6 месяцев — с переоценкой по шкале Эшворта и своевременной коррекцией схемы лечения по мере изменения клинической картины.

Часто задаваемые вопросы

Спастичность — это отдельное заболевание или симптом?
Спастичность — это синдром, то есть проявление повреждения центральной нервной системы (инсульта, травмы, ДЦП, рассеянного склероза), а не самостоятельное заболевание.

Можно ли полностью вылечить спастичность?
Полностью устранить причину спастичности (последствия инсульта, травмы или ДЦП) обычно невозможно, но современные методы лечения позволяют существенно снизить тонус, уменьшить боль и улучшить функцию конечности у большинства пациентов.

В чём разница между спастичностью и контрактурой?
Спастичность — функциональное, обратимое повышение мышечного тонуса за счёт гиперактивности рефлексов; контрактура — это уже структурное, механическое ограничение подвижности сустава из-за укорочения тканей, которое устраняется только хирургически.

Как часто нужно повторять ботулинотерапию при спастичности?
Эффект ботулинического нейротоксина сохраняется в среднем 3–4 месяца, поэтому при сохраняющейся спастичности инъекции повторяют примерно раз в квартал.

Кому показана баклофеновая помпа?
Интратекальная баклофеновая терапия показана при тяжёлой генерализованной спастичности, которая недостаточно контролируется пероральными препаратами и ботулинотерапией, после успешного тестового интратекального введения баклофена.

В каком возрасте проводят селективную дорзальную ризотомию?
Селективную дорзальную ризотомию у детей со спастической диплегией на фоне ДЦП чаще всего проводят в возрасте 3–8 лет, когда двигательный паттерн уже достаточно сформирован для оценки результата, но контрактуры ещё не приняли фиксированный характер.

Что будет, если не лечить повышенный мышечный тонус?
Без лечения повышенный тонус со временем приводит к формированию стойких, необратимых контрактур и деформаций суставов, хроническому болевому синдрому и утрате остаточной двигательной функции, устранить которые впоследствии можно только хирургически — поэтому раннее начало лечебной физкультуры и медикаментозной коррекции значительно улучшает долгосрочный прогноз.

Заключение

Спастичность — управляемый, хотя и требующий длительного наблюдения синдром, развивающийся при повреждении центральных двигательных путей вследствие инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, детского церебрального паралича и рассеянного склероза. Своевременная диагностика с использованием шкалы Эшворта и инструментальных методов, а также последовательное применение лечебной физкультуры, миорелаксантов, ботулинотерапии и, при необходимости, нейрохирургических методов — интратекальной баклофеновой терапии и селективной дорзальной ризотомии — позволяют существенно снизить мышечный тонус, предотвратить формирование контрактур и улучшить качество жизни пациента. Решение о выборе конкретного метода лечения спастичности принимается индивидуально неврологом или нейрохирургом после очного осмотра и оценки распространённости и тяжести синдрома.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич у детей». — Минздрав России.
2. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». — Минздрав России.
3. Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J. et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache // Neurology. — 2016. — Vol. 86, № 19. — P. 1818–1826.
4. Royal College of Physicians. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. — London: RCP, 2018.
5. Blumetti F.C., Belloti J.C., Tamaoki M.J., Pinto J.A. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in children with cerebral palsy // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — Issue 10. — CD001408.
6. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review // Child's Nervous System. — 2007. — Vol. 23, № 9. — P. 981–990. (историческое значение)
7. Sätilä H. Over 25 years of pediatric intrathecal baclofen therapy: a systematic review // Journal of Child Neurology. — 2020. 
8. Trompetto C., Marinelli L., Mori L. et al. Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation // BioMed Research International. — 2014. — Article 354906. (историческое значение)
9. Ward A.B. A summary of spasticity management — a treatment algorithm // European Journal of Neurology. — 2002. — Vol. 9, Suppl. 1. — P. 48–52. (историческое значение)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Решение о выборе метода лечения спастичности принимается индивидуально после очного осмотра невролога или нейрохирурга и необходимого обследования. При появлении или нарастании мышечного тонуса после инсульта, травмы или на фоне ДЦП обратитесь к неврологу или нейрохирургу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.