Радиочастотная денервация (РЧД)

Быстрый ответ. Радиочастотная денервация (РЧД) — малоинвазивная процедура, при которой нервные окончания, передающие боль от фасеточных суставов позвоночника, разрушаются теплом высокочастотного тока. Вмешательство проводится под рентген-контролем без общего наркоза и снижает боль в спине у 70–80% пациентов на срок от 6 до 24 месяцев.

Радиочастотная денервация позвоночных суставов (РЧД): показания, проведение и эффективность

Введение

Хроническая боль в спине — одна из самых частых причин обращения к неврологу и нейрохирургу: по данным эпидемиологических исследований, с ней сталкивается до 80% людей хотя бы раз в жизни, а у 15–45% болевой синдром переходит в хроническую форму. Значительную долю таких случаев — по разным оценкам, от 15 до 45% при боли в пояснице и до 60% при боли в шее — составляет так называемый фасеточный синдром, связанный с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов позвоночника.

Когда консервативная терапия (медикаменты, физиотерапия, лечебная физкультура) не даёт стойкого результата, а диагностическая блокада подтверждает фасеточное происхождение боли, применяется радиочастотная денервация — процедура, признанная в международных клинических рекомендациях одним из наиболее обоснованных методов интервенционного лечения хронической спинальной боли. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Хроническая боль в спине существенно снижает трудоспособность и качество жизни: пациенты ограничивают физическую активность, хуже спят, длительно принимают обезболивающие препараты, что само по себе повышает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Именно поэтому интерес к малоинвазивным методам, которые позволяют добиться длительного контроля боли без открытой операции и без постоянного приёма анальгетиков, в последние десятилетия устойчиво растёт.

РЧД занимает промежуточное положение между консервативным лечением и хирургической стабилизацией позвоночника: она не требует разрезов и общего наркоза, выполняется амбулаторно, но при этом даёт эффект, сопоставимый по длительности с более травматичными вмешательствами. Ниже подробно разобрано, как устроена радиочастотная денервация позвоночных суставов, кому она показана, как проходит процедура и что говорит о её эффективности доказательная медицина.

Что такое радиочастотная денервация

Радиочастотная денервация — это малоинвазивная процедура, при которой на нервные волокна, передающие болевые импульсы от фасеточного сустава, воздействуют переменным электрическим током высокой частоты. Ток, проходя через кончик специальной иглы-электрода, нагревает окружающие ткани до 80–90 °C, что приводит к контролируемому термическому повреждению («коагуляции») медиальной ветви спинномозгового нерва. Сам сустав, кость и мышцы при этом не затрагиваются — разрушаются только тонкие чувствительные нервные волокна, отвечающие за передачу боли.

Дугоотростчатые (фасеточные) суставы соединяют соседние позвонки и обеспечивают их подвижность относительно друг друга. При остеохондрозе, спондилоартрозе, возрастных дегенеративных изменениях хрящевая поверхность сустава изнашивается, развивается воспаление капсулы, и раздражённые нервные окончания начинают посылать в мозг постоянные болевые сигналы — так формируется фасеточный болевой синдром. РЧД не устраняет саму причину артроза, но прерывает патологическую болевую импульсацию, за счёт чего пациент получает выраженное и длительное облегчение.

Как работает радиочастотный ток

В основе метода лежит физическое явление: высокочастотный переменный ток (обычно 300–500 кГц), проходя через ткани вблизи кончика электрода, заставляет колебаться ионы, что приводит к локальному выделению тепла за счёт трения — так называемому джоулеву нагреву. В отличие от лазера или электрокоагулятора, нагревается не сам электрод, а окружающая его ткань, что делает воздействие более прогнозируемым и управляемым. Термическое повреждение развивается только в непосредственной близости от кончика иглы — в радиусе нескольких миллиметров, — поэтому соседние структуры, включая двигательные нервные волокна и спинной мозг, при правильной технике не затрагиваются.

Постоянная и импульсная радиочастотная денервация

Различают два основных режима воздействия. При постоянной (термической) денервации ткань нагревается непрерывно до 80–90 °C, что вызывает необратимую деструкцию нервного волокна и наиболее длительный обезболивающий эффект — этот режим чаще применяют при поражении фасеточных суставов. При импульсной денервации ток подаётся короткими сериями с паузами для рассеивания тепла, температура в тканях не превышает 42 °C, а эффект связан не с разрушением, а с модуляцией проведения болевого сигнала по нерву. Импульсный режим реже вызывает временную слабость мышц и неврит, поэтому его иногда предпочитают при воздействии на смешанные (чувствительно-двигательные) нервы или у пациентов с повышенным риском осложнений.

Показания к процедуре

Основным критерием отбора служит клиническая картина, типичная для фасеточного синдрома, в сочетании с объективным подтверждением источника боли. Радиочастотную денервацию позвоночных суставов назначают при следующих состояниях:

• хроническая боль в пояснице, грудном или шейном отделе позвоночника длительностью более 3 месяцев, связанная с фасеточным синдромом;
• спондилоартроз (артроз дугоотростчатых суставов), подтверждённый на МРТ или КТ;
• боль, усиливающаяся при разгибании и ротации позвоночника и уменьшающаяся в покое;
• положительный эффект от диагностической блокады медиальной ветви нерва местным анестетиком (снижение боли не менее чем на 50%);
• неэффективность консервативного лечения (НПВП, физиотерапия, ЛФК) на протяжении 6–12 недель;
• рецидив боли после ранее выполненной РЧД — сустав повторно денервируют после восстановления нервных волокон.

У пациентов пожилого возраста фасеточный синдром нередко сочетается с другими причинами боли в спине — стенозом позвоночного канала, грыжей диска, остеопоротическими изменениями позвонков, поэтому важно, чтобы решение о проведении процедуры принималось после комплексного обследования, а не только на основании жалоб. Чаще всего РЧД проводят пациентам старше 40–45 лет, поскольку именно в этом возрасте дегенеративные изменения фасеточных суставов становятся клинически значимой причиной боли; у более молодых пациентов боль реже связана с истинным фасеточным синдромом и чаще требует поиска другой причины.

Как проявляется фасеточный синдром

Боль при поражении фасеточных суставов обычно тупая и ноющая, локализуется по обе стороны от позвоночника и может отдавать в ягодицу и заднюю поверхность бедра, но, как правило, не ниже колена — этим она отличается от корешковой боли при грыже диска, которая простреливает до стопы. При поражении шейных суставов боль распространяется в надплечье, область лопатки и затылок. Характерны утренняя скованность, усиление боли при разгибании и повороте туловища, при длительном стоянии и уменьшение — при ходьбе с лёгким наклоном вперёд или в положении сидя. Надавливание на область поражённого сустава рядом с остистыми отростками обычно вызывает локальную болезненность, а сама боль нередко бывает максимальной утром после сна или к вечеру после длительной нагрузки.

Неврологического дефицита — онемения, слабости мышц, выпадения рефлексов — при изолированном фасеточном синдроме нет, и его появление заставляет искать другую причину боли. Изменения суставов на МРТ или КТ сами по себе не доказывают, что боль исходит именно из них: признаки артроза часто встречаются и у людей без жалоб. Поэтому клиническую картину врач всегда подтверждает диагностической блокадой. Для объективной оценки выраженности боли до и после процедуры используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 до 10 баллов — это помогает судить об эффекте лечения.

Диагностическая блокада как обязательный этап отбора

Под контролем рентген-навигации к медиальной ветви нерва вводят небольшое количество местного анестетика; если в течение ближайших минут боль снижается минимум на 50%, тест считается положительным. Для повышения точности отбора нередко выполняют две последовательные блокады с анестетиками разной длительности действия (например, лидокаином и бупивакаином) — совпадение результатов обеих проб существенно снижает вероятность ложноположительного ответа и повышает итоговую эффективность последующей денервации.

Противопоказания

Радиочастотная денервация не проводится при:

• острых инфекционных заболеваниях или инфекции кожи в зоне пункции;
• нарушениях свёртываемости крови и приёме антикоагулянтов без возможности их временной отмены;
• беременности;
• онкологических заболеваниях позвоночника в зоне вмешательства;
• нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, требующей хирургической стабилизации;
• индивидуальной непереносимости местных анестетиков, используемых при диагностической блокаде;
• тяжёлой неконтролируемой сопутствующей патологии (декомпенсированные заболевания сердца, психические расстройства, препятствующие сотрудничеству с врачом во время процедуры).

Большинство противопоказаний носят временный характер: после купирования инфекции, коррекции показателей свёртываемости крови или стабилизации сопутствующего заболевания вопрос о проведении процедуры может быть пересмотрен. Абсолютным противопоказанием остаётся нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, поскольку в этом случае устранение боли без хирургической стабилизации может маскировать прогрессирующее смещение позвонков и отсрочить необходимое лечение. Окончательное решение о допустимости вмешательства принимает врач на основании осмотра, данных МРТ/КТ и результатов диагностической блокады.

Чем радиочастотная денервация отличается от других методов лечения

Пациенты часто сравнивают радиочастотную денервацию с другими способами борьбы с болью в спине — медикаментозной терапией, обычными блокадами и хирургической стабилизацией позвоночника. У каждого из этих подходов своё место в лечении фасеточного синдрома.

Обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства снимают симптомы лишь на время их приёма и при длительном использовании повышают риск осложнений со стороны желудка, почек и сердечно-сосудистой системы. РЧД, в отличие от медикаментов, воздействует непосредственно на источник болевой импульсации и даёт эффект без постоянного лекарственного сопровождения.

Блокада с кортикостероидом также снижает воспаление и боль в области фасеточного сустава, но эффект от неё обычно сохраняется от нескольких недель до 2–3 месяцев, тогда как РЧД обеспечивает облегчение на срок от 6 месяцев до 1–2 лет за счёт разрушения самого нервного волокна, а не только подавления воспаления.

Хирургическая стабилизация позвоночника (спондилодез) — более травматичное вмешательство, которое требует общего наркоза, установки металлоконструкций и длительной реабилитации. Его применяют при нестабильности позвонков, выраженном стенозе или неэффективности малоинвазивных методов. РЧД не заменяет операцию при этих показаниях, но позволяет значительной части пациентов с изолированным фасеточным синдромом избежать хирургического вмешательства вовсе.

Подготовка к процедуре

Перед радиочастотной денервацией пациенту назначают стандартное предоперационное обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, при необходимости — консультацию терапевта. За 5–7 дней до вмешательства по согласованию с лечащим врачом отменяют препараты, разжижающие кровь. Также заранее обсуждают с врачом приём других препаратов, влияющих на свёртываемость крови, и течение хронических заболеваний, требующих коррекции терапии перед вмешательством, — сахарного диабета, артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца. Приём пищи в день процедуры ограничивают за 4–6 часов, если планируется седация. Врач обязательно уточняет аллергологический анамнез и информирует пациента о ходе процедуры, ожидаемых ощущениях и возможных рисках, после чего пациент подписывает информированное согласие.

Пациенту рекомендуют взять с собой результаты предыдущих МРТ или КТ позвоночника и заключение о диагностической блокаде, если она выполнялась в другом медицинском учреждении. В день процедуры желательно, чтобы пациента сопровождал родственник или знакомый, особенно если планируется седация, — управлять автомобилем сразу после вмешательства не рекомендуется.

Как проводится радиочастотная денервация

Процедуру выполняют амбулаторно или с кратковременной госпитализацией, под местной анестезией, иногда — с лёгкой седацией. Пациент располагается на животе или боку. Под контролем рентгеновской ЭОП-навигации (электронно-оптического преобразователя) или УЗИ врач вводит через кожу тонкую канюлю к целевой медиальной ветви спинномозгового нерва рядом с фасеточным суставом.

Положение иглы уточняют с помощью тестовой электростимуляции: пациент может ощущать лёгкое покалывание в зоне обычной боли, что подтверждает точность наведения. После этого вводится местный анестетик, и через канюлю подаётся радиочастотный ток, нагревающий ткань на кончике электрода до 80–90 °C в течение 60–90 секунд. При множественном поражении суставов процедуру повторяют на нескольких уровнях позвоночника за один сеанс. Вся процедура занимает, как правило, 30–60 минут.

Выбор между местной анестезией и лёгкой седацией определяется индивидуально — с учётом тревожности пациента, количества уровней воздействия и переносимости предыдущих малоинвазивных процедур. При использовании седации пациент остаётся в сознании и может сообщать врачу о своих ощущениях, что важно для контроля точности воздействия, но при этом не испытывает выраженного дискомфорта.

Кто выполняет процедуру

Радиочастотную денервацию выполняет врач, прошедший специальную подготовку по интервенционному лечению боли, — нейрохирург, невролог-альголог или анестезиолог-реаниматолог с профильной специализацией. Процедура проводится в условиях операционной или процедурного кабинета, оснащённого рентгеновской С-дугой или УЗИ-аппаратом экспертного класса, стерильным набором канюль-электродов и радиочастотным генератором с контролем температуры и сопротивления тканей в реальном времени. Такое оснащение обеспечивает точность позиционирования электрода и снижает риск осложнений.

Особенности денервации в шейном, грудном и поясничном отделах

Хотя общий принцип процедуры одинаков для всех отделов позвоночника, есть анатомические особенности, которые врач учитывает при планировании. В поясничном отделе медиальные ветви нервов расположены наиболее предсказуемо, поэтому денервация здесь технически проще всего и выполняется чаще остальных. В шейном отделе рядом с точками воздействия проходят крупные сосуды и позвоночная артерия, поэтому процедура требует более тщательной навигации и, как правило, выполняется опытным специалистом под усиленным рентген- или КТ-контролем. В грудном отделе ориентирами служат рёбра и более узкие межпозвонковые промежутки, что также усложняет доступ, но не увеличивает риск осложнений при соблюдении техники.

Послеоперационный период и реабилитация

После процедуры пациент обычно находится под наблюдением 1–2 часа, после чего может быть выписан домой в тот же день. В первые 24–48 часов возможны небольшая болезненность и отёк в зоне пункции, а также кратковременное усиление привычной боли — это связано с локальным раздражением тканей и обычно проходит самостоятельно. В первые сутки рекомендуют избегать горячих ванн, бань и интенсивных тепловых процедур в зоне вмешательства. В течение первых 1–2 недель рекомендуют ограничить физические нагрузки, избегать резких наклонов и подъёма тяжестей, при необходимости — принимать обезболивающие препараты, назначенные врачом.

Вождение автомобиля обычно разрешается на следующий день после процедуры, если не проводилась седация. Возврат к сидячей офисной работе, как правило, возможен через 1–3 дня, к физически тяжёлому труду или профессиональному спорту — через 3–4 недели, после консультации с врачом. Устойчивое снижение боли после процедуры развивается постепенно, в течение 2–4 недель, по мере стихания воспалительной реакции вокруг денервированного нерва. Через 2–3 недели пациенту, как правило, разрешают возвращаться к привычной физической активности и приступать к программе лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета, а через 4–6 недель рекомендуют плановое наблюдение у невролога или нейрохирурга для оценки динамики болевого синдрома.

Эффективность метода

По данным клинических исследований и систематических обзоров, радиочастотная денервация обеспечивает клинически значимое снижение боли у 70–80% пациентов с подтверждённым фасеточным синдромом. Эффект развивается не сразу, а нарастает в течение первых недель, и сохраняется в среднем от 6 до 14 месяцев, у части пациентов — до 24 месяцев и дольше. Это объясняется тем, что нервные волокна со временем регенерируют, и болевая импульсация может возобновиться — в этом случае процедуру безопасно повторяют.

В рандомизированном исследовании van Kleef и соавт. (1999) у пациентов, перенёсших радиочастотную денервацию поясничных фасеточных суставов, статистически значимое снижение боли на протяжении 12 месяцев наблюдения отмечалось значительно чаще, чем в группе плацебо-вмешательства. Аналогичные результаты были получены Lord и соавт. (1996) для шейного отдела позвоночника: средняя продолжительность безболевого периода после радиочастотной нейротомии составила около 8 месяцев против нескольких недель в контрольной группе.

Систематический обзор Cochrane (Maas и соавт., 2015) оценил качество имеющихся доказательств как низкое и подчеркнул, что ключевым фактором успеха остаётся строгий отбор пациентов по результатам диагностической блокады. В крупном рандомизированном исследовании MINT (Juch и соавт., 2017) добавление радиочастотной денервации к программе упражнений не дало клинически значимого дополнительного эффекта, что вызвало дискуссию о критериях отбора: результат процедуры во многом зависит от тщательности диагностики.

Факторы, влияющие на результат

На итоговую эффективность РЧД влияет несколько факторов: точность отбора пациентов по результатам диагностической блокады, техническая точность позиционирования электрода относительно медиальной ветви нерва, количество и локализация денервированных уровней, а также длительность и интенсивность болевого синдрома до вмешательства. Хуже отвечают на лечение пациенты с длительным (более 2 лет) анамнезом боли, выраженными психоэмоциональными нарушениями (тревога, депрессия) и сопутствующим системным заболеванием соединительной ткани. Поэтому перед процедурой врач оценивает не только данные визуализации, но и общий статус пациента.

Сравнительные исследования показывают, что РЧД превосходит по длительности эффекта обычные блокады с кортикостероидами и уступает по инвазивности только хирургической стабилизации позвоночника, к которой прибегают лишь при неэффективности консервативных и малоинвазивных методов. Важное преимущество метода — минимальная травматичность: вмешательство не требует разрезов, общего наркоза и длительной госпитализации.

Возможные осложнения

Радиочастотная денервация считается процедурой с низким риском осложнений, однако, как и любое инвазивное вмешательство, полностью их не исключает:

• временная болезненность, отёк или гематома в зоне пункции;
• транзиторный неврит — жгучая боль или онемение по ходу нерва, обычно проходящие в течение нескольких недель;
• инфекционные осложнения (крайне редко, при соблюдении асептики);
• кровотечение (особенно у пациентов с нарушениями свёртываемости);
• временная слабость околопозвоночных мышц из-за денервации их моторных веточек;
• отсутствие ожидаемого эффекта, если источник боли был определён неточно.

По данным крупных серий наблюдений, частота значимых осложнений после РЧД не превышает 1–3%, а подавляющее большинство из них — это преходящие явления, самостоятельно разрешающиеся в течение нескольких дней или недель. Серьёзные осложнения (повреждение спинного мозга, крупных сосудов) встречаются исключительно редко благодаря визуализационному контролю положения электрода на всех этапах процедуры и отказу от вмешательства при малейших сомнениях в точности наведения.

Часто задаваемые вопросы

Больно ли делать радиочастотную денервацию?
Процедура выполняется под местной анестезией, поэтому основной этап проходит безболезненно; пациент может ощущать давление или лёгкое покалывание в момент введения иглы и тестовой стимуляции.

Сколько длится эффект от радиочастотной денервации?
В среднем обезболивающий эффект сохраняется от 6 до 14 месяцев, у части пациентов — до 2 лет, после чего нервные волокна могут восстановиться, и при возврате боли процедуру повторяют.

Можно ли делать радиочастотную денервацию сразу, без диагностической блокады?
Нет: диагностическая блокада — обязательный этап, подтверждающий, что источник боли действительно связан с фасеточным суставом, а не с другой причиной. Без положительного результата блокады эффективность денервации значительно ниже.

Сколько суставов можно денервировать за одну процедуру?
Количество уровней определяется индивидуально по результатам диагностики и МРТ; нередко за один сеанс воздействуют на несколько соседних фасеточных суставов с одной или обеих сторон позвоночника.

Когда нужно повторять радиочастотную денервацию?
Повторную процедуру проводят при возврате боли после исчерпания эффекта первой денервации — обычно не ранее чем через 6 месяцев, когда завершается регенерация нервных волокон.

Нужен ли постельный режим после радиочастотной денервации?
Строгий постельный режим не требуется: большинству пациентов рекомендуют лишь ограничить физические нагрузки в течение 1–2 недель и избегать резких движений в зоне вмешательства.

Чем радиочастотная денервация отличается от обычной операции на позвоночнике?
РЧД не требует разрезов, общего наркоза и удаления тканей — воздействие точечное и ограничено нервными волокнами, тогда как хирургическая операция подразумевает более обширное вмешательство на костных и мягкотканных структурах позвоночника.

Заключение

Радиочастотная денервация позвоночных суставов — эффективный и безопасный малоинвазивный метод лечения хронической боли, связанной с фасеточным синдромом, когда консервативная терапия исчерпала себя. Правильный отбор пациентов на основе диагностической блокады, точное выполнение процедуры под визуализационным контролем и последующая реабилитация с ЛФК позволяют добиться выраженного и длительного снижения боли у большинства пациентов. Метод занимает промежуточное место между медикаментозным лечением и хирургической стабилизацией позвоночника, позволяя значительной части пациентов избежать операции. Решение о проведении радиочастотной денервации, как и любого другого метода лечения, принимается индивидуально врачом-нейрохирургом или неврологом после очной консультации и обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению боли в нижней части спины у взрослых. 
2. Maas E.T., Ostelo R.W., Niemisto L. et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 10. — CD008572.
3. Juch J.N.S., Maas E.T., Ostelo R.W.J.G. et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials // JAMA. — 2017. — Vol. 318, № 1. — P. 68–81.
4. van Kleef M., Barendse G.A., Kessels A. et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain // Spine. — 1999. — Vol. 24, № 18. — P. 1937–1942. (историческое значение)
5. Lord S.M., Barnsley L., Wallis B.J. et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain // The New England Journal of Medicine. — 1996. — Vol. 335, № 23. — P. 1721–1726. (историческое значение)
6. Manchikanti L., Kaye A.D., Boswell M.V. et al. A systematic review and best evidence synthesis of the effectiveness of therapeutic facet joint interventions in managing chronic spinal pain // Pain Physician. — 2015. — Vol. 18, № 4. — P. E535–E582. (выходные данные требуют сверки)
7. Bogduk N. (ed.) Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. — 2nd ed. — San Francisco: International Spine Intervention Society, 2013. (историческое значение)
8. North American Spine Society (NASS). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. — 2020.
9. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain // The Lancet. — 2021. — Vol. 398, № 10294. — P. 78–92.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Решение о проведении радиочастотной денервации принимается индивидуально после очного осмотра, изучения данных МРТ/КТ и диагностической блокады. При наличии боли в спине или шее обратитесь к неврологу или нейрохирургу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.