Остеохондроз

Быстрый ответ. Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвонковых дисков и окружающих структур позвоночника, при котором диск теряет эластичность, снижается его высота, образуются протрузии и грыжи. Проявляется болью в спине, ограничением подвижности и, при сдавлении нервных корешков, онемением и слабостью в конечностях. Лечение включает медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию, а при неэффективности консервативных методов — хирургическое вмешательство.

Введение

Боль в спине — одна из самых частых причин обращения к врачу и временной нетрудоспособности во всём мире, уступающая по частоте обращений разве что острым респираторным заболеваниям. Значительная часть таких случаев связана с остеохондрозом — дегенеративным процессом, который поражает межпозвонковые диски и постепенно вовлекает соседние структуры позвоночника: тела позвонков, фасеточные суставы, связки и мышцы. Малоподвижный образ жизни, длительная работа за компьютером, избыточная нагрузка на позвоночник и естественные возрастные изменения делают остеохондроз одной из самых массовых патологий современного человека: по разным оценкам, признаки дегенеративных изменений дисков при инструментальном обследовании выявляются более чем у половины людей старше 40 лет, даже если они не предъявляют активных жалоб. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Несмотря на широкую распространённость, у многих пациентов сохраняются неверные представления о природе заболевания — от полного отрицания его серьёзности до избыточной тревожности и убеждения, что любая боль в спине непременно закончится операцией. Оба крайних подхода мешают своевременно и правильно действовать: недооценка симптомов откладывает обращение к врачу до развития осложнений, а избыточная тревожность нередко приводит к необоснованным ограничениям физической активности, которые, как будет показано далее, сами по себе способны ухудшать течение заболевания. В этой статье подробно разобрано, что действительно происходит в позвоночнике при остеохондрозе, какие симптомы должны насторожить, какие методы диагностики и лечения подтверждены современной медициной и что можно сделать самостоятельно для профилактики обострений.

Что такое остеохондроз

Остеохондроз позвоночника — это хронический дегенеративно-дистрофический процесс, при котором первично поражается межпозвонковый диск, а затем в патологический процесс постепенно вовлекаются тела смежных позвонков, межпозвонковые (фасеточные) суставы и связочный аппарат. Позвоночник состоит из отдельных позвонков, между которыми расположены межпозвонковые диски — своеобразные амортизаторы, гасящие нагрузку при ходьбе, наклонах, поворотах туловища и удержании веса тела. Каждый диск состоит из плотного фиброзного кольца, образованного концентрическими слоями коллагеновых волокон, и находящегося внутри студенистого пульпозного ядра, богатого водой и протеогликанами.

С возрастом, а также под действием неблагоприятных факторов, пульпозное ядро постепенно теряет воду и упругость, диск уплощается и хуже справляется с амортизирующей функцией, а фиброзное кольцо становится более хрупким и склонным к образованию микротрещин. В ответ на возрастающую нестабильность позвоночно-двигательного сегмента организм включает компенсаторные механизмы — костные разрастания по краям тел позвонков (остеофиты), утолщение связок, рефлекторное напряжение мышц. Все эти изменения в совокупности и составляют то, что в клинической практике называют остеохондрозом.

Позвоночник человека насчитывает 33–34 позвонка, объединённых в пять отделов — шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый, — а между телами подвижных позвонков (от шейного до поясничного отдела включительно) расположено 23 межпозвонковых диска. Каждый диск вместе с соединяющимися телами позвонков, фасеточными суставами и связками образует так называемый позвоночно-двигательный сегмент — функциональную единицу, обеспечивающую одновременно подвижность и стабильность позвоночного столба. Именно на уровне отдельных позвоночно-двигательных сегментов и разворачивается патологический процесс при остеохондрозе, причём в разных отделах позвоночника он развивается неравномерно — в первую очередь страдают наиболее нагружаемые и подвижные сегменты.

Важно отметить, что термин «остеохондроз» в этом значении широко используется в русскоязычной медицинской практике, тогда как в международной литературе сходные состояния чаще описываются как «дегенеративная болезнь диска» (degenerative disc disease) или включаются в более широкое понятие неспецифической боли в нижней части спины (non-specific low back pain). Это не меняет сути происходящего в тканях процесса, но объясняет, почему при знакомстве с зарубежными источниками пациенты не всегда находят точное терминологическое соответствие привычному диагнозу.

Механизм развития и стадии

Развитие остеохондроза — это постепенный, растянутый во времени процесс, который принято условно делить на несколько последовательных стадий.

• Доклиническая стадия. Начинается дегидратация и биохимические изменения пульпозного ядра, снижаются его амортизирующие свойства, но выраженных клинических проявлений ещё нет — человек может не подозревать о начавшемся процессе.
• Стадия нестабильности. Уменьшение высоты диска приводит к патологической подвижности позвонков относительно друг друга, связочный аппарат перерастягивается, появляются первые эпизоды боли, усиливающиеся при физической нагрузке и уменьшающиеся в покое.
• Стадия формирования протрузий и грыж. Фиброзное кольцо истончается и выпячивается за пределы нормального контура диска (протрузия) либо разрывается с выходом части пульпозного ядра за его пределы (грыжа диска). На этой стадии часто впервые появляется сдавление нервных корешков с характерной иррадиирующей болью.
• Стадия фиброза и костных разрастаний. Организм компенсирует нестабильность за счёт формирования остеофитов и рубцового замещения ткани диска, подвижность поражённого сегмента заметно снижается, но одновременно у части пациентов уменьшается и интенсивность болевого синдрома за счёт стабилизации сегмента.

Скорость перехода между стадиями индивидуальна и зависит от совокупности причин, которые рассмотрены далее. С биохимической точки зрения в основе процесса лежит постепенное изменение состава межклеточного матрикса пульпозного ядра: содержание воды в нём у молодого человека достигает 80–88%, а с возрастом и под действием дегенерации снижается, при этом соотношение протеогликанов и коллагена смещается в сторону преобладания более жёсткого коллагена I типа вместо эластичного коллагена II типа, характерного для здорового диска. Именно эта перестройка объясняет, почему диск с возрастом теряет способность равномерно распределять нагрузку и становится более уязвимым к образованию трещин фиброзного кольца.

Причины и факторы риска

Остеохондроз — многофакторное заболевание, в развитии которого одновременно участвуют возрастные, генетические и средовые причины. Как правило, у конкретного пациента действует не один, а сразу несколько факторов риска, и именно их сочетание, а не какая-то одна изолированная причина, определяет, разовьётся ли у человека клинически значимый остеохондроз и насколько рано появятся первые симптомы.

Возрастные и генетические факторы

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков начинаются уже в возрасте 20–25 лет и являются частью естественного процесса старения соединительной ткани — в этом смысле определённая степень изменений диска неизбежна практически у каждого человека. Скорость и выраженность этих изменений во многом определяются наследственной предрасположенностью: у пациентов с отягощённым семейным анамнезом остеохондроз и грыжи межпозвонковых дисков нередко развиваются раньше и протекают тяжелее, что связывают с генетически обусловленными особенностями строения коллагена и протеогликанов диска.

Профессиональные группы риска

Отдельно стоит выделить профессии, при которых остеохондроз развивается статистически чаще и раньше. К группе повышенного риска относятся офисные сотрудники и программисты, проводящие большую часть дня в статичной позе перед монитором; водители, испытывающие сочетание статической позы и вибрационной нагрузки; грузчики, строители и другие представители физического труда, регулярно поднимающие тяжести; хирурги и стоматологи, вынужденные подолгу работать в наклонном положении; а также профессиональные спортсмены — тяжелоатлеты, гимнасты, борцы — у которых позвоночник испытывает экстремальные осевые и ротационные нагрузки.

Знание своей группы риска позволяет заранее выстроить профилактику, не дожидаясь появления первых симптомов: например, офисным сотрудникам полезно каждые 45–60 минут вставать и делать короткую разминку, водителям — использовать поясничную поддержку при длительных поездках, а представителям физического труда — осваивать безопасную технику подъёма и переноски грузов под контролем специалиста по охране труда.

Факторы образа жизни и внешние нагрузки

Ключевую роль в развитии и прогрессировании остеохондроза играют устранимые факторы образа жизни:

• гиподинамия — недостаток физической активности ослабляет мышечный корсет, который в норме частично разгружает позвоночник, из-за чего вся нагрузка ложится непосредственно на диски и суставы;
• длительные статические нагрузки — многочасовая работа за компьютером, вождение автомобиля, неправильная поза при сидении с наклоном головы вперёд создают постоянную асимметричную нагрузку на шейный и поясничный отделы;
• избыточная масса тела — каждый лишний килограмм увеличивает осевую нагрузку на межпозвонковые диски, особенно поясничного отдела, ускоряя их изнашивание;
• чрезмерные физические нагрузки — резкие подъёмы тяжестей с неправильной техникой, вибрационные нагрузки, профессиональные перегрузки у спортсменов и людей физического труда способствуют микротравматизации дисков;
• курение — никотин ухудшает микроциркуляцию и питание межпозвонкового диска, который и в норме получает питательные вещества преимущественно путём диффузии, ускоряя его дегенерацию;
• травмы позвоночника — даже перенесённые в прошлом и, казалось бы, полностью зажившие травмы могут запускать или ускорять дегенеративный процесс в повреждённом сегменте;
• нарушения осанки и сколиоз — приводят к неравномерному распределению нагрузки на диски, из-за чего одни их участки изнашиваются быстрее других.

Сочетание нескольких из перечисленных факторов у одного человека объясняет, почему остеохондроз может проявляться клинически уже в 25–30 лет, тогда как при благоприятном образе жизни первые ощутимые симптомы нередко откладываются на десятилетия.

Биомеханика нагрузки на межпозвонковый диск

Классические исследования внутридискового давления показывают, что нагрузка на поясничные диски существенно меняется в зависимости от положения тела: в положении стоя она принимается за условную единицу, при сидении без опоры на спинку возрастает примерно в полтора раза, а при наклоне вперёд с удержанием груза в руках может увеличиваться в несколько раз по сравнению с положением лёжа. Именно поэтому длительное сидение в нефизиологичной позе и подъём тяжестей с наклонённой вперёд спиной создают многократно большую нагрузку на диск, чем стояние или ходьба, и рассматриваются как одни из наиболее значимых устранимых факторов прогрессирования остеохондроза.

Особенности течения у отдельных групп пациентов

Течение остеохондроза имеет свои особенности у ряда групп пациентов. У беременных увеличение массы тела, смещение центра тяжести вперёд и физиологическое повышение эластичности связочного аппарата под действием гормона релаксина создают дополнительную нагрузку на поясничный отдел позвоночника и нередко впервые проявляют или заметно усиливают симптомы ранее скрыто протекавшего остеохондроза; при этом выбор обезболивающих препаратов в этот период существенно ограничен, что повышает роль немедикаментозных методов — лечебной гимнастики для беременных, ношения бандажа, коррекции эргономики.

У пациентов пожилого возраста остеохондроз часто сочетается с остеопорозом, что требует осторожности при мануальной терапии и тракционных методиках из-за повышенного риска компрессионных переломов тел позвонков, а также с сопутствующим спинальным стенозом, усложняющим дифференциальную диагностику причин боли и слабости в ногах. У детей и подростков клинически значимый остеохондроз встречается редко, однако раннее формирование факторов риска — нарушений осанки, избыточного веса, недостатка физической активности — в этом возрасте закладывает основу для более раннего и тяжёлого течения заболевания во взрослом возрасте.

Виды остеохондроза по отделам позвоночника

Проявления остеохондроза существенно различаются в зависимости от того, какой отдел позвоночника поражён, поскольку каждый отдел испытывает разную по характеру нагрузку и обладает разной подвижностью.

Шейный остеохондроз

Шейный отдел отличается высокой подвижностью и относительно небольшим размером тел позвонков при значительной нагрузке от удержания головы, что делает его особенно уязвимым при длительных статичных позах — работе за компьютером, чтении, долгом использовании смартфона с наклонённой вниз головой. Шейный остеохондроз проявляется болью и скованностью в шее, головными болями напряжения, головокружением, шумом в ушах, а при сдавлении нервных корешков — острой болью, отдающей в плечо, надплечье и руку, иногда сопровождающейся онемением пальцев кисти.

Грудной остеохондроз

Грудной отдел позвоночника наименее подвижен благодаря дополнительной фиксации рёберным каркасом, поэтому клинически значимый остеохондроз здесь встречается заметно реже, чем в шейном и поясничном отделах. Особенность грудного остеохондроза в том, что боль может маскироваться под заболевания сердца, лёгких или органов пищеварения — пациенты нередко впервые обращаются к кардиологу или гастроэнтерологу, прежде чем истинная причина болей будет установлена, что делает необходимым тщательный дифференциальный диагностический подход с исключением патологии внутренних органов.

Поясничный остеохондроз

Поясничный отдел испытывает наибольшую осевую нагрузку из всех отделов позвоночника, поэтому именно на его долю приходится подавляющее большинство случаев остеохондроза с клинически значимыми проявлениями — по разным оценкам, до 80% всех обращений по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника связаны именно с поясничным отделом. Типичны боли в пояснице (люмбалгия), которые могут иррадиировать в ягодицу и по задней либо боковой поверхности ноги вплоть до стопы по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия) при вовлечении в процесс соответствующих нервных корешков.

Распространённый (полисегментарный) остеохондроз

У части пациентов, особенно старшего возраста или с длительным анамнезом заболевания, дегенеративные изменения развиваются одновременно в нескольких отделах позвоночника — говорят о распространённом, или полисегментарном, остеохондрозе. Такая форма обычно протекает тяжелее, поскольку разные отделы позвоночника взаимно компенсируют ограничение подвижности друг друга, и при одновременном поражении нескольких сегментов эта компенсация нарушается, а нагрузка на оставшиеся здоровыми участки возрастает.

Эпидемиология

Точные данные о распространённости остеохондроза различаются в зависимости от того, учитываются ли только клинически выраженные случаи или все выявленные при инструментальном обследовании дегенеративные изменения. По обобщённым оценкам, признаки дегенерации межпозвонковых дисков при МРТ обнаруживаются примерно у половины взрослых старше 40 лет и у подавляющего большинства людей старше 60 лет, даже при отсутствии активных жалоб, что делает остеохондроз скорее закономерным возрастным процессом, чем редким заболеванием.

При этом клинически значимые, сопровождающиеся болью формы остеохондроза встречаются заметно реже: пик обращаемости приходится на возраст 30–50 лет — период максимальной физической и профессиональной нагрузки, — а после 60 лет частота новых обращений по поводу боли, вызванной остеохондрозом, несколько снижается, что частично объясняется завершением активной фазы дегенерации и стабилизацией сегмента за счёт костных разрастаний. По данным ряда наблюдательных исследований, среди всех отделов позвоночника поясничный поражается клинически значимо чаще шейного, а грудной — реже обоих, что соответствует различиям в осевой нагрузке и подвижности, рассмотренным выше в разделе о видах остеохондроза.

Симптомы остеохондроза

Клиническая картина остеохондроза складывается из локальных (вертебральных) проявлений, связанных непосредственно с изменениями в диске и суставах, и неврологических симптомов, возникающих при сдавлении нервных структур.

Локальные проявления

• ноющая или тупая боль в поражённом отделе позвоночника, усиливающаяся при движении, длительной статической нагрузке и переохлаждении;
• ограничение подвижности, чувство скованности, особенно выраженное по утрам и уменьшающееся после разминки;
• рефлекторное напряжение (спазм) околопозвоночных мышц, которое само по себе может поддерживать и усиливать болевой синдром;
• хруст и щелчки при движениях в шейном или поясничном отделе;
• быстрая утомляемость мышц спины при длительном сохранении одной позы.

Неврологические проявления (корешковый синдром)

При образовании протрузии или грыжи диска и сдавлении нервного корешка к локальным проявлениям присоединяются более специфичные неврологические симптомы:

• боль, чётко распространяющаяся по ходу нерва в руку или ногу, нередко описываемая пациентами как «простреливающая» или «жгучая»;
• онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек» (парестезии) в зоне иннервации поражённого корешка;
• снижение поверхностной чувствительности кожи в соответствующей зоне;
• слабость определённых групп мышц конечности, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, что врач выявляет при неврологическом осмотре.

Течение заболевания: обострение и ремиссия

Остеохондроз, как правило, протекает волнообразно, чередуя периоды обострения и относительного благополучия. Обострение чаще провоцируется физической перегрузкой, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе или резким движением и проявляется усилением боли, нарастанием мышечного спазма и временным ограничением подвижности. Продолжительность обострения обычно составляет от нескольких дней до 4–6 недель, после чего наступает ремиссия — период с минимальной выраженностью симптомов или их полным отсутствием. Частота и длительность обострений — важный ориентир для врача при оценке эффективности проводимого лечения и решения вопроса о необходимости более активных вмешательств.

По длительности болевой синдром при остеохондрозе принято делить на острый (менее 6 недель), подострый (от 6 до 12 недель) и хронический (более 12 недель). Такое деление имеет практическое значение: острая боль в большинстве случаев регрессирует самостоятельно или на фоне базовой консервативной терапии в течение нескольких недель, тогда как переход боли в хроническую форму существенно снижает вероятность быстрого улучшения и обычно требует более комплексного, мультидисциплинарного подхода к лечению, включающего не только медикаментозные и физические методы, но и работу с факторами, поддерживающими хронизацию боли.

Корешковые синдромы по уровням поражения

Клиническая картина при сдавлении конкретного нервного корешка достаточно предсказуема и определяется зоной его иннервации. При шейном остеохондрозе поражение корешка С6 проявляется болью и онемением, распространяющимися по наружной поверхности предплечья к большому и указательному пальцам кисти, со снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча; поражение корешка С7 — болью по тыльной поверхности предплечья к среднему пальцу и снижением рефлекса с трёхглавой мышцы.

При поясничном остеохондрозе поражение корешка L4 сопровождается болью по передней поверхности бедра и голени со слабостью разгибания голени и снижением коленного рефлекса; поражение корешка L5 — болью по наружной поверхности голени к тылу стопы и первому пальцу со слабостью разгибания большого пальца стопы; поражение корешка S1 — болью по задней поверхности ноги к пятке и наружному краю стопы со слабостью сгибания стопы и снижением ахиллова рефлекса. Знание типичной картины поражения того или иного корешка помогает врачу ещё на этапе осмотра предположить уровень грыжи диска до получения результатов МРТ.

Диагностика остеохондроза

Диагностика остеохондроза начинается с подробного сбора анамнеза — уточнения характера, локализации и давности боли, провоцирующих и облегчающих факторов — и неврологического осмотра, включающего оценку объёма движений в позвоночнике, мышечной силы, поверхностной и глубокой чувствительности, сухожильных рефлексов, а также специальных проб на натяжение нервных корешков. Из инструментальных методов применяются:

• рентгенография позвоночника — доступный метод первичной оценки, позволяющий увидеть снижение высоты межпозвонковых промежутков, наличие остеофитов, признаки нестабильности сегментов;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт диагностики остеохондроза, позволяющий детально визуализировать мягкотканные структуры: сам диск, его протрузии и грыжи, а также оценить степень компрессии нервных корешков и спинного мозга;
• компьютерная томография (КТ) — особенно информативна для оценки костных структур позвоночника и применяется в тех случаях, когда МРТ противопоказана (например, при наличии некоторых металлоконструкций или кардиостимулятора);
• электронейромиография (ЭНМГ) — используется для объективной оценки функционального состояния нервных корешков и периферических нервов при выраженном или сомнительном неврологическом дефиците.

Как правило, диагностический путь выстраивается поэтапно: сначала врач-невролог проводит осмотр и при необходимости назначает рентгенографию как наиболее доступный метод первичной оценки, а при сохранении жалоб, неврологическом дефиците или неинформативности рентгена — направляет на МРТ для детальной оценки состояния дисков и нервных структур. Такой последовательный подход позволяет избежать избыточных, дорогостоящих исследований на ранних этапах и одновременно не пропустить серьёзную патологию, требующую более глубокого обследования.

При клиническом осмотре врач использует и специальные диагностические пробы: например, симптом Ласега (появление или усиление боли при поднятии выпрямленной ноги в положении лёжа на спине) и симптом Нери (усиление боли в пояснице и ноге при наклоне головы вперёд) помогают заподозрить компрессию нервного корешка ещё до проведения МРТ. Пальпация околопозвоночных точек и оценка объёма активных и пассивных движений в поражённом отделе дополняют клиническую картину и помогают определить, какой именно сегмент позвоночника вовлечён в патологический процесс.

Для стандартизации описания дегенеративных изменений на МРТ используют несколько общепринятых классификаций. Степень дегенерации самого диска оценивают по шкале Пфирманна (Pfirrmann) — от I степени, соответствующей здоровому диску с однородной яркой структурой пульпозного ядра, до V степени с полным исчезновением сигнала от диска и выраженным снижением его высоты.

Изменения костного мозга и замыкательных пластинок тел позвонков, прилежащих к поражённому диску, классифицируют по типам Модика (Modic): I тип отражает отёк и воспалительные изменения костного мозга и нередко ассоциирован с более выраженным болевым синдромом, II тип — замещение костного мозга жировой тканью, III тип — замещение склерозированной костной тканью. Эти классификации используются преимущественно в специализированной и научной литературе, но их упоминание в заключении МРТ помогает лечащему врачу точнее оценить стадию и активность процесса.

При нетипичной клинической картине или подозрении на воспалительную, инфекционную или онкологическую природу боли в спине дополнительно назначают лабораторные исследования — общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок для исключения воспалительного или инфекционного процесса, а при показаниях — ревматологические пробы. Нормальные показатели этих анализов на фоне типичной механической боли в спине служат дополнительным аргументом в пользу дегенеративной, а не воспалительной или инфекционной природы заболевания.

Важной частью диагностического поиска остаётся исключение других, более серьёзных причин боли в спине — спондилолистеза, спондилоартроза, воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний позвоночника, которые могут давать похожую клиническую картину. К так называемым «красным флагам», требующим расширенного и безотлагательного обследования, относятся: возникновение боли у пациентов моложе 20 или старше 50 лет без предшествующего анамнеза, немотивированная потеря веса, лихорадка, боль, не уменьшающаяся в покое и усиливающаяся ночью, а также любой прогрессирующий неврологический дефицит.

Лечение остеохондроза

Лечение остеохондроза подбирается индивидуально и зависит от стадии заболевания, выраженности болевого синдрома, наличия неврологических осложнений и того, как пациент отвечает на предшествующую терапию. В подавляющем большинстве случаев эффективна консервативная терапия; хирургическое вмешательство рассматривается только при строго определённых показаниях.

Консервативное лечение

Консервативная терапия остеохондроза носит комплексный характер и, как правило, сочетает несколько направлений одновременно:

• медикаментозную терапию — нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли и воспаления, миорелаксанты при выраженном мышечном спазме, а при хроническом течении болевого синдрома — препараты других фармакологических групп строго по назначению врача;
• физиотерапию — электрофорез, магнитотерапию, ультразвуковую терапию, направленные на уменьшение болевого синдрома, снятие мышечного спазма и улучшение микроциркуляции в поражённой области;
• лечебную физкультуру (ЛФК) и кинезитерапию — считаются основой долгосрочного контроля заболевания, поскольку укрепляют мышечный корсет, разгружают диски и снижают частоту обострений; в отличие от медикаментов, эффект ЛФК накапливается и сохраняется дольше;
• мануальную терапию и лечебный массаж — применяются с осторожностью, вне периода острого болевого синдрома и только после исключения противопоказаний врачом;
• тракционную терапию (вытяжение позвоночника) — может временно увеличивать межпозвонковые промежутки и уменьшать компрессию корешка при некоторых формах заболевания;
• лечебные блокады — введение препаратов непосредственно в область поражённого сегмента при выраженной, плохо поддающейся другим методам боли;
• ортопедическую коррекцию — ношение поддерживающих корсетов и воротников в период обострения для временной разгрузки поражённого отдела, а также кинезиотейпирование для снятия мышечного спазма.

При выборе медикаментозной терапии врач учитывает не только выраженность боли, но и её характер. При преимущественно механической, ноцицептивной боли основу лечения составляют нестероидные противовоспалительные препараты и, при выраженном мышечном спазме, миорелаксанты коротким курсом. Если же в клинической картине преобладает нейропатический компонент — жгучая боль, онемение, парестезии, типичные для корешкового синдрома, — эффективность классических анальгетиков снижается, и препаратами выбора становятся средства из группы габапентиноидов или антидепрессантов с доказанным действием на нейропатическую боль, назначаемые исключительно врачом с учётом противопоказаний.

Опиоидные анальгетики при остеохондрозе применяются крайне ограниченно и только коротким курсом при неэффективности других средств, поскольку долгосрочная польза при хронической неонкологической боли в спине не доказана, а риск развития зависимости и побочных эффектов существенно перевешивает потенциальную выгоду.

Эффективное лечение остеохондроза, как правило, носит междисциплинарный характер: невролог определяет тактику медикаментозной терапии и оценивает неврологический статус в динамике, врач-реабилитолог или специалист по ЛФК подбирает индивидуальную программу упражнений с учётом стадии заболевания и сопутствующей патологии, а физиотерапевт назначает аппаратные методики, дополняющие основное лечение. Такое взаимодействие специалистов позволяет учесть все аспекты состояния пациента и скорректировать план лечения при недостаточной эффективности отдельных методов.

Важно понимать, что перечисленные методы работают в комплексе и последовательно: острая боль обычно купируется медикаментозно и физиотерапевтически, а закрепление результата и профилактика повторных обострений достигаются за счёт регулярной лечебной физкультуры и коррекции образа жизни.

Хирургическое лечение

Решение о хирургическом лечении принимается взвешенно, поскольку у большинства пациентов с остеохондрозом, включая многих пациентов с подтверждённой на МРТ грыжей диска, симптомы успешно контролируются консервативно, а операция сопряжена с собственными рисками и не гарантирует полного и немедленного исчезновения боли. Хирургическое лечение показано при неэффективности адекватной консервативной терапии в течение 6–12 недель, прогрессирующем неврологическом дефиците, выраженном стенозе позвоночного канала, а также при развитии синдрома конского хвоста, который требует экстренного вмешательства в кратчайшие сроки.

Современные хирургические методы включают микродискэктомию — удаление грыжи диска через минимальный доступ с использованием операционного микроскопа, эндоскопическое удаление грыжи диска — ещё менее травматичную методику с более коротким периодом восстановления, а при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента — стабилизирующие операции (спондилодез) с установкой фиксирующих конструкций. При стойком фасеточном болевом синдроме в ряде случаев применяется радиочастотная денервация фасеточных суставов — малоинвазивная процедура, прерывающая передачу болевых импульсов от поражённого сустава.

Выбор конкретной методики определяется нейрохирургом индивидуально на основании клинической картины, данных МРТ и общего состояния пациента. После операции, как правило, требуется период реабилитации продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от объёма вмешательства: он включает постепенное расширение двигательного режима, ЛФК под контролем специалиста и временное ограничение осевых нагрузок на позвоночник для полноценного восстановления оперированного сегмента.

Реабилитация после лечения остеохондроза

Реабилитация — неотъемлемая часть лечения остеохондроза как после консервативной терапии обострения, так и, в ещё большей степени, после хирургического вмешательства: без последовательного восстановительного этапа даже успешно проведённая операция или удачно купированное обострение не гарантируют долгосрочного результата, поскольку сохраняющаяся слабость мышечного корсета оставляет позвоночник уязвимым к повторным нагрузкам.

Программа восстановления составляется индивидуально врачом лечебной физкультуры или реабилитологом и обычно строится поэтапно:

• на первом этапе, сразу после стихания острой боли или в раннем послеоперационном периоде, применяют щадящие изометрические упражнения и дыхательную гимнастику без осевой нагрузки на позвоночник;
• на втором этапе постепенно добавляют динамические упражнения для укрепления мышц спины, брюшного пресса и ягодиц, формирующих мышечный корсет;
• на третьем этапе — по мере восстановления силы и выносливости — вводят функциональные упражнения, приближенные к повседневным и профессиональным нагрузкам пациента.

После хирургической стабилизации позвоночника сроки расширения двигательного режима определяются объёмом операции и оцениваются лечащим нейрохирургом индивидуально, а преждевременные осевые нагрузки в этот период могут негативно повлиять на приживление костного трансплантата или положение фиксирующей конструкции. Курс реабилитации после обострения остеохондроза, помимо ЛФК, нередко включает повторные курсы физиотерапии и, при необходимости, занятия с психологом при выраженном хроническом болевом синдроме, поскольку длительная боль сама по себе способна поддерживать тревожность и избегающее поведение, замедляющие восстановление.

Отличие остеохондроза от других заболеваний позвоночника

Боль в спине могут вызывать и другие состояния, которые важно отличать от остеохондроза, поскольку подходы к их лечению различаются. Спондилоартроз — дегенеративное поражение фасеточных суставов позвоночника — часто сопутствует остеохондрозу и развивается по схожим причинам, но в его клинической картине преобладает боль при разгибании и ротации, а не при осевой нагрузке. Спондилолистез — смещение одного позвонка относительно другого — может быть как следствием длительного остеохондроза и связанной с ним нестабильности, так и самостоятельным врождённым состоянием, и требует прицельной оценки степени смещения на рентгенограммах со сгибанием и разгибанием.

Сколиоз — боковое искривление позвоночника — сам по себе не является дегенеративным заболеванием, однако существенно ускоряет развитие остеохондроза за счёт неравномерного распределения нагрузки на диски. Наконец, боль в спине могут вызывать воспалительные (анкилозирующий спондилит), инфекционные и онкологические заболевания позвоночника, которые не имеют отношения к остеохондрозу, но должны быть исключены врачом в рамках дифференциальной диагностики, особенно при наличии упомянутых ранее «красных флагов».

Правильная дифференциальная диагностика имеет прямые практические последствия: лечение, эффективное при остеохондрозе, — например, активная лечебная физкультура — может быть противопоказано или требовать существенной коррекции при нестабильности позвоночника, воспалительном спондилоартрите или онкологическом поражении, поэтому итоговый диагноз должен опираться не только на данные МРТ, но и на полную клиническую картину, оцененную врачом. Именно поэтому самостоятельная трактовка результатов МРТ без очной консультации специалиста нередко приводит пациентов к ошибочным выводам: заключение с формулировкой «дегенеративно-дистрофические изменения» само по себе не равнозначно клинически значимому диагнозу и должно оцениваться врачом в сопоставлении с жалобами и данными осмотра.

Осложнения остеохондроза

При отсутствии своевременного и адекватного лечения остеохондроз может приводить к ряду осложнений. Наиболее частое из них — формирование грыжи межпозвонкового диска со стойкой компрессией нервного корешка. Прогрессирующие костные разрастания и утолщение связок способны приводить к стенозу позвоночного канала — сужению пространства для спинного мозга и нервных корешков, что проявляется нарастающей болью и слабостью в ногах при ходьбе.

Длительно существующая компрессия корешка вызывает хроническую радикулопатию со стойким болевым синдромом, снижением чувствительности и мышечной силы в конечности, которая плохо поддаётся лечению на поздних стадиях. Наиболее серьёзное, хотя и относительно редкое осложнение поясничного остеохондроза — синдром конского хвоста, при котором массивная срединная грыжа сдавливает пучок нервных корешков в позвоночном канале, вызывая нарушение функции тазовых органов и требуя экстренной хирургической помощи в течение первых часов от начала симптомов.

В целом хроническое течение остеохондроза значительно снижает качество жизни, ограничивает физическую активность и может приводить к длительной или повторяющейся временной нетрудоспособности. С точки зрения общественного здравоохранения дегенеративные заболевания позвоночника остаются одной из ведущих причин временной утраты трудоспособности среди людей трудоспособного возраста, что делает своевременную профилактику и лечение остеохондроза значимой задачей не только для отдельного пациента, но и в масштабах системы здравоохранения в целом.

Отдельного внимания заслуживают психосоциальные последствия хронического течения остеохондроза. Длительно сохраняющаяся боль нередко сопровождается тревожностью, снижением настроения и так называемым избегающим поведением — сознательным ограничением физической активности из страха усилить боль, — которое парадоксальным образом способствует детренированности мышц и дальнейшему прогрессированию симптомов. Современный биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли в спине учитывает не только анатомические изменения позвоночника, но и эти психологические факторы, поэтому при затяжном течении заболевания рекомендации по возвращению к дозированной физической активности и, при необходимости, консультация психолога или психотерапевта рассматриваются как полноценная часть лечения наравне с медикаментозной терапией.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу и последовательном соблюдении рекомендаций прогноз при остеохондрозе в большинстве случаев благоприятный: комплексная консервативная терапия позволяет добиться стойкой ремиссии, значительно снизить частоту обострений и сохранить трудоспособность на многие годы. Даже при наличии грыжи диска хирургическое лечение требуется далеко не всем — у значительной части пациентов симптомы удаётся контролировать консервативно.

Профилактика прогрессирования остеохондроза строится на устранении управляемых факторов риска и включает:

• регулярную умеренную физическую активность и специальные упражнения для укрепления мышц спины, шеи и брюшного пресса, формирующих естественный мышечный корсет;
• эргономичную организацию рабочего места — правильную высоту стола и стула, положение монитора на уровне глаз, регулярные перерывы при сидячей работе;
• контроль массы тела, поскольку снижение веса напрямую уменьшает нагрузку на межпозвонковые диски;
• правильную технику подъёма тяжестей — с прямой спиной и опорой на мышцы ног, а не за счёт сгибания в пояснице;
• отказ от курения как фактора, ухудшающего питание межпозвонкового диска;
• своевременную коррекцию нарушений осанки и сколиоза, особенно в детском и подростковом возрасте, когда скелет ещё формируется;
• организацию сна на ортопедическом матрасе и подушке умеренной жёсткости, поддерживающих физиологические изгибы позвоночника в течение ночи;
• регулярные перерывы с разминкой при любой работе, связанной с длительным сохранением одной позы — оптимально каждые 45–60 минут.

Ни одна из этих мер не устраняет уже произошедшие дегенеративные изменения диска, однако их последовательное соблюдение достоверно снижает частоту обострений и замедляет дальнейшее прогрессирование остеохондроза, что подтверждается данными долгосрочных наблюдательных исследований и клинической практикой.

Практические рекомендации пациентам

Помимо лечения, назначенного врачом, течение остеохондроза во многом зависит от повседневных привычек. Приведённые ниже рекомендации носят общий характер и не заменяют индивидуальную программу, составленную неврологом или врачом лечебной физкультуры.

Организация рабочего места

• стул с регулируемой высотой и поясничным упором: стопы полностью стоят на полу, колени согнуты примерно под прямым углом, бёдра параллельны полу;
• верхний край монитора — на уровне глаз или чуть ниже, на расстоянии вытянутой руки, чтобы не приходилось наклонять голову вперёд;
• клавиатура и мышь расположены так, чтобы локти были согнуты примерно под прямым углом, а плечи оставались расслабленными;
• смартфон и документы лучше поднимать ближе к уровню глаз, а не опускать к ним голову.

Двигательный режим в период ремиссии

Вне обострения полезна регулярная аэробная нагрузка умеренной интенсивности — ходьба, плавание, занятия на велотренажёре — в сочетании с упражнениями для укрепления мышц спины, брюшного пресса и ягодиц. Систематические обзоры показывают, что результат при хронической боли в нижней части спины в наибольшей степени определяет регулярность занятий, а не выбор конкретной методики. Нагрузку наращивают постепенно, а упражнения с резкими скручиваниями, прыжками и подъёмом больших весов вводят только после согласования с врачом.

Действия в начале обострения

При остром эпизоде боли в спине без тревожных симптомов современные клинические рекомендации не советуют строгий постельный режим: сохранение посильной повседневной активности ускоряет восстановление. Разумно на несколько дней уменьшить нагрузки, провоцирующие боль, избегать подъёма тяжестей и длительного сидения, а обезболивающие препараты принимать только по согласованию с врачом. Если боль не уменьшается в течение нескольких дней, нарастает или сопровождается онемением, слабостью в конечности либо нарушением функции тазовых органов, необходимо обратиться к специалисту, как описано в следующем разделе.

Когда обращаться к врачу

Мифы об остеохондрозе

Вокруг остеохондроза сложилось немало распространённых заблуждений, которые мешают пациентам своевременно и правильно действовать. Часть из них связана с устаревшими представлениями о природе заболевания, часть — с попытками объяснить любую боль в спине одной и той же простой причиной, что нередко приводит к неверной самодиагностике и позднему обращению за квалифицированной помощью.

«Остеохондроз — это отложение солей». Это одно из самых устойчивых заблуждений. В действительности в основе заболевания лежит дегенерация межпозвонкового диска, а не накопление солей кальция; костные разрастания (остеофиты), которые иногда называют «отложением солей», — лишь вторичный компенсаторный ответ на нестабильность позвоночника.

«Остеохондроз бывает только у пожилых людей». Дегенеративные изменения дисков начинаются уже в 20–25 лет, а первые клинически значимые симптомы всё чаще встречаются у людей 25–35 лет, ведущих малоподвижный образ жизни и много времени проводящих за компьютером.

«Хруст в спине или шее — обязательно признак остеохондроза». Хруст в суставах сам по себе, без сопровождающей боли или ограничения подвижности, встречается и у здоровых людей и связан с особенностями работы суставной жидкости, а не всегда указывает на дегенеративный процесс.

«При остеохондрозе нужно максимально ограничить движение». Длительное обездвиживание, напротив, ослабляет мышечный корсет и может ухудшать течение заболевания; современный подход предполагает дозированную физическую активность и ЛФК даже в период стихающего обострения.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли полностью вылечить остеохондроз?
Полностью обратить вспять уже произошедшие дегенеративные изменения диска современная медицина не может, однако это не означает, что с остеохондрозом придётся смириться. Цель лечения — купировать боль, остановить или замедлить прогрессирование процесса и добиться длительной ремиссии, что в большинстве случаев вполне достижимо.

Опасен ли остеохондроз для жизни?
Сам по себе остеохондроз не угрожает жизни напрямую и не сокращает её продолжительность, однако его осложнения — прежде всего синдром конского хвоста при массивной грыже поясничного отдела — являются ургентными состояниями и требуют экстренной медицинской помощи в течение первых часов от появления симптомов, поскольку промедление может привести к необратимому неврологическому дефициту.

Можно ли заниматься спортом при остеохондрозе?
Умеренная и правильно подобранная физическая активность не только не противопоказана, но и является одним из основных методов лечения и профилактики обострений. Ограничения касаются в первую очередь резких осевых нагрузок и подъёма больших весов без надлежащей техники в период обострения; вид спорта и объём нагрузки в остальном подбираются индивидуально с учётом стадии заболевания и общего уровня физической подготовки пациента.

Всегда ли при остеохондрозе нужна операция?
Нет. Хирургическое лечение требуется лишь небольшой части пациентов — при неэффективности консервативной терапии, выраженном неврологическом дефиците или ургентных осложнениях. У большинства людей с остеохондрозом симптомы успешно контролируются без операции.

Как отличить обычную усталость мышц от начала остеохондроза?
Мышечная усталость обычно проходит после непродолжительного отдыха и не сопровождается иррадиацией боли, онемением или скованностью по утрам. Если дискомфорт в спине или шее регулярно повторяется, сохраняется дольше нескольких дней или сопровождается неврологическими симптомами, это повод обратиться к неврологу для обследования, а не списывать всё на усталость, поскольку раннее выявление остеохондроза на доклинической стадии заметно упрощает дальнейшее лечение.

Помогают ли народные средства и согревающие мази при остеохондрозе?
Согревающие и местнораздражающие средства могут временно уменьшать мышечный спазм и субъективный дискомфорт при обострении, но не влияют на сам дегенеративный процесс в диске и не заменяют назначенную врачом терапию. Использовать их стоит как вспомогательное, а не основное средство лечения, и только после консультации со специалистом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний кожи или сосудов.

К какому врачу обращаться при подозрении на остеохондроз?
В большинстве случаев первичное обращение происходит к неврологу, который проводит осмотр, назначает необходимые инструментальные исследования и подбирает консервативную терапию с учётом выраженности симптомов. Если консервативное лечение оказывается неэффективным или выявляются чёткие показания к операции, невролог направляет пациента на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении. В некоторых клиниках на этапе реабилитации к ведению пациента дополнительно подключается врач лечебной физкультуры, реабилитолог или вертебролог.

Влияет ли остеохондроз на возможность вести привычный образ жизни?
При правильно подобранном лечении и соблюдении рекомендаций по профилактике обострений подавляющее большинство пациентов с остеохондрозом сохраняют полноценную повседневную и профессиональную активность. Ограничения, если они требуются, обычно касаются отдельных видов нагрузки — например, подъёма больших весов с неправильной техникой — а не физической активности в целом.

Заключение

Остеохондроз — широко распространённое дегенеративное заболевание позвоночника, в основе которого лежит постепенное разрушение межпозвонковых дисков под совместным действием возрастных, генетических факторов и нагрузок повседневной жизни. Своевременная диагностика с использованием современных методов, прежде всего МРТ, и адекватно подобранное лечение — от лечебной физкультуры и физиотерапии до хирургического вмешательства при строгих показаниях — позволяют эффективно контролировать симптомы и предотвращать развитие серьёзных осложнений. Внимательное отношение к профилактике, коррекция управляемых факторов риска и своевременное обращение к специалисту при появлении тревожных симптомов остаются ключевыми условиями благоприятного долгосрочного прогноза при остеохондрозе.

Важно помнить, что остеохондроз — это управляемое состояние: несмотря на невозможность полностью обратить вспять уже произошедшие изменения диска, последовательное сочетание медикаментозного лечения в период обострения, регулярной лечебной физкультуры и коррекции образа жизни позволяет подавляющему большинству пациентов сохранять активный образ жизни и трудоспособность на протяжении десятилетий. Обращение к специалисту при первых стойких симптомах, а не только при выраженном обострении, остаётся наиболее надёжным способом не допустить перехода заболевания в тяжёлую, трудно поддающуюся лечению форму. Это особенно верно при появлении неврологических симптомов — онемения, слабости или иррадиирующей боли, — поскольку именно на этом этапе своевременно начатое лечение обладает наибольшим потенциалом предотвратить необходимость хирургического вмешательства в будущем.

Ключевую роль в благоприятном исходе играет не разовое лечение обострения, а системный, растянутый на годы подход: регулярная физическая активность, контроль факторов риска и внимательное отношение к сигналам собственного тела позволяют большинству пациентов с остеохондрозом избежать хирургического лечения и сохранить привычный уровень активности на протяжении всей жизни. Такой подход требует терпения и последовательности, но именно он, а не поиск быстрого универсального средства, лежит в основе устойчивого результата при этом хроническом по своей природе заболевании.

Список литературы

1. Дорсопатии: клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России. — 2021. (требует сверки с актуальной редакцией в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России)
2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2019. — Т. 11, № 2S. — С. 7–16.
3. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2018. — Т. 10, № 2. — С. 4–11.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. — 2016 (последнее обновление 2020).
5. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. — 2017. — Vol. 166, № 7. — P. 514–530.
6. Hayden J.A., Ellis J., Ogilvie R. et al. Exercise therapy for chronic low back pain // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2021. — Issue 9. — CD009790.
7. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain // The Lancet. — 2021. — Vol. 398, № 10294. — P. 78–92.
8. World Health Organization. Musculoskeletal health: fact sheet. — Geneva: WHO, 2022.
9. Гуща А.О., Коновалов Н.А., Гринь А.А. и др. Клинические рекомендации по хирургическому лечению дегенеративных заболеваний позвоночника / Ассоциация нейрохирургов России. — 2015. (историческое значение; выходные данные требуют сверки)
10. Pfirrmann C.W., Metzdorf A., Zanetti M. et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration // Spine. — 2001. — Vol. 26, № 17. — P. 1873–1878. (историческое значение: классификация используется до настоящего времени)
11. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging // Radiology. — 1988. — Vol. 166, № 1. — P. 193–199. (историческое значение: классификация используется до настоящего времени)
12. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain // The New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 344, № 5. — P. 363–370. (историческое значение)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение остеохондроза должен проводить врач-невролог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных инструментальных исследований. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.