Посттравматические поражения нервов конечностей

Быстрый ответ. Посттравматическое поражение нервов конечностей — повреждение периферического нерва руки или ноги при переломе, ране, вывихе или сдавлении, проявляющееся болью, онемением и слабостью мышц в зоне иннервации. Диагноз подтверждают неврологический осмотр и электронейромиография (ЭНМГ). Лечение зависит от степени повреждения: от консервативной терапии и наблюдения при лёгких формах до микрохирургического шва, невролиза или пластики нерва при его полном разрыве.

Введение

Травма конечности — перелом, вывих, рваная или огнестрельная рана, длительное сдавление тканей — далеко не всегда ограничивается повреждением костей, суставов и мягких тканей: нередко в зону травмы попадает и периферический нерв, обеспечивающий чувствительность и движения в конечности. Посттравматические поражения нервов конечностей занимают особое место среди последствий травм, поскольку от своевременности их диагностики и правильности выбранной тактики лечения напрямую зависит, вернётся ли пациенту чувствительность и сила мышц в полном объёме или инвалидизирующий неврологический дефицит останется на долгие годы.

Сложность проблемы в том, что клиническая картина повреждения нерва может маскироваться болью и отёком от самой травмы, а лёгкие и тяжёлые степени повреждения нерва на первый взгляд выглядят очень похоже — отличить их позволяет только время наблюдения и объективная электрофизиологическая диагностика. Ниже рассмотрены причины и механизмы посттравматического поражения нервов конечностей, современная классификация тяжести повреждения, характерные клинические проявления, методы диагностики и подходы к консервативному и хирургическому лечению. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Причины и механизмы повреждения нервов конечностей

Посттравматическое поражение нервов конечностей возникает при непосредственном или опосредованном воздействии травмирующей силы на нервный ствол. Основные механизмы повреждения:

• закрытые переломы и вывихи — костные отломки, смещённые при переломе плечевой, лучевой или малоберцовой кости, а также вывихи в плечевом, локтевом или коленном суставе нередко сдавливают или растягивают проходящий рядом нерв (типичный пример — повреждение лучевого нерва при переломе диафиза плечевой кости, малоберцового нерва — при травме коленного сустава и головки малоберцовой кости);
• тракционное повреждение (растяжение) — резкое чрезмерное вытяжение конечности или плечевого сплетения, например при падении с мотоцикла или родовой травме, приводит к перерастяжению нервных волокон вплоть до их разрыва;
• открытые раны — резаные, рваные, огнестрельные ранения могут полностью или частично пересекать нервный ствол на любом уровне конечности;
• длительное сдавление — позиционное сдавление нерва (например, во время длительной операции, при сдавлении жгутом, гипсовой повязкой или в результате компартмент-синдрома) вызывает ишемию и вторичное повреждение нервных волокон без нарушения целостности нерва;
• ятрогенное повреждение — повреждение нерва во время остеосинтеза, эндопротезирования сустава или другой операции на конечности.

Классификация повреждений нервов конечностей

Для оценки тяжести повреждения нерва в клинической практике используют классификацию Seddon, дополненную более детальной градацией Sunderland:

• нейропраксия — временный блок проведения импульса по нерву без повреждения его волокон (аксонов); чаще возникает при кратковременном сдавлении или лёгком ушибе нерва; проводимость обычно восстанавливается самостоятельно в течение нескольких дней — 12 недель;
• аксонотмезис — повреждение аксонов при сохранности соединительнотканных оболочек нерва (эндоневрия, периневрия, эпиневрия); дистальнее места повреждения развивается валлеровская дегенерация нервного волокна; восстановление возможно за счёт регенерации аксона вдоль сохранённой оболочки со скоростью около 1 мм в сутки, но может быть неполным;
• невротмезис — полный разрыв нервного ствола, включая все его оболочки; самостоятельное восстановление проводимости невозможно, требуется хирургическое восстановление целостности нерва.

Классификация Sunderland детализирует эти состояния до пяти степеней повреждения — от изолированного нарушения проводимости (I степень, соответствует нейропраксии) до полного анатомического разрыва нерва (V степень, соответствует невротмезису), что помогает нейрохирургу точнее прогнозировать сроки и полноту восстановления и определять показания к операции.

Клинические проявления посттравматического поражения нервов конечностей

Клиническая картина зависит от того, какой именно нерв повреждён, на каком уровне конечности и насколько тяжело, но в целом складывается из трёх групп симптомов.

Чувствительные нарушения — онемение, снижение или полное выпадение чувствительности (гипестезия, анестезия) в зоне иннервации повреждённого нерва, а также парестезии (ощущение покалывания, «ползания мурашек») и нейропатическая боль по ходу нерва, которая может быть жгучей, стреляющей, усиливающейся при прикосновении (аллодиния) — особенно характерна для частичных повреждений и формирования невромы на конце разорванного нерва.

Двигательные нарушения — слабость (парез) или полный паралич мышц, иннервируемых повреждённым нервом: например, при повреждении лучевого нерва развивается характерная «свисающая кисть» с невозможностью разгибания кисти и пальцев, при повреждении малоберцового нерва — «конская стопа» с невозможностью разгибания стопы и степпажной походкой, при повреждении локтевого нерва — слабость мелких мышц кисти и характерная деформация пальцев по типу «когтистой лапы».

Трофические и вегетативные нарушения — сухость или, наоборот, повышенная потливость кожи в зоне денервации, истончение кожи, ломкость ногтей, замедленный рост волос, похолодание конечности из-за нарушения вегетативной иннервации сосудов, а при длительной денервации — прогрессирующая атрофия мышц.

Важная особенность посттравматической невропатии конечностей — динамика симптомов во времени: при нейропраксии и лёгком аксонотмезисе двигательная функция и чувствительность постепенно восстанавливаются в течение недель, тогда как отсутствие любых признаков восстановления спустя 3–4 месяца наблюдения указывает на более тяжёлое повреждение и служит показанием к более активной хирургической тактике.

Наиболее часто повреждаемые нервы конечностей

Клиническая картина травмы нерва во многом типична для конкретного нервного ствола и уровня его повреждения, что позволяет уже при первичном осмотре предположить локализацию травмы.

Лучевой нерв — повреждается чаще всего при переломе диафиза плечевой кости (нерв прилежит непосредственно к кости в спиральной борозде), а также при длительном сдавлении руки (так называемый «сонный паралич»). Проявляется характерной «свисающей кистью» — невозможностью разгибания кисти и пальцев при сохранной сгибательной функции.

Локтевой нерв — страдает при переломах и вывихах в области локтевого сустава, а также при хроническом сдавлении в кубитальном канале. Ведёт к слабости мелких мышц кисти, снижению чувствительности по локтевому краю кисти и мизинца, а при выраженном и длительном поражении — к деформации пальцев по типу «когтистой лапы».

Срединный нерв — повреждается при резаных ранах в области запястья и предплечья, переломах дистального отдела лучевой кости, а также страдает при синдроме запястного канала посттравматического генеза. Характерны онемение ладонной поверхности I–III пальцев, слабость противопоставления большого пальца и симптом «обезьяньей лапы» при высоком уровне повреждения.

Малоберцовый нерв — одна из самых частых локализаций посттравматической невропатии нижней конечности, повреждается при вывихах и переломах в области коленного сустава и головки малоберцовой кости, а также при длительном позиционном сдавлении (например, при неправильном положении ноги во время наркоза). Проявляется «конской стопой» — невозможностью разгибания стопы и пальцев, степпажной походкой и онемением тыла стопы.

Большеберцовый и седалищный нервы — повреждаются реже, преимущественно при тяжёлых переломах бедра и голени, вывихах в тазобедренном суставе и глубоких ранах подколенной области; сопровождаются нарушением сгибания стопы и пальцев, снижением чувствительности подошвы, а при повреждении седалищного нерва — сочетанным двигательным и чувствительным дефицитом во всех мышцах голени и стопы.

Нервы плечевого сплетения — тракционные повреждения сплетения возникают при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях с резким отведением руки и родовой травме новорождённых; относятся к наиболее тяжёлым повреждениям периферических нервов, поскольку нередко сопровождаются отрывом корешков от спинного мозга и требуют сложной реконструктивной хирургии, включая невротизацию.

Диагностика повреждения нервов конечностей

Диагностика посттравматического поражения нервов конечностей начинается с тщательного неврологического осмотра: врач оценивает зону и степень выпадения чувствительности, силу мышц по шкале Британского медицинского исследовательского совета (0–5 баллов), сохранность рефлексов и трофические изменения, что уже на первом приёме позволяет предположить, какой нерв и на каком уровне повреждён.

Электронейромиография (ЭНМГ) — основной объективный метод диагностики, позволяющий оценить скорость проведения импульса по нерву, амплитуду ответа и электрическую активность денервированных мышц. ЭНМГ помогает отличить нейропраксию от более тяжёлых степеней повреждения, определить уровень повреждения нерва и, что особенно важно, отследить в динамике признаки начинающейся реиннервации мышц ещё до появления клинически заметного восстановления движений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) нерва — визуализирует непосредственно нервный ствол, позволяя увидеть его утолщение, разрыв, формирование невромы на конце повреждённого нерва или сдавление рубцовой тканью, костным отломком либо металлоконструкцией; метод особенно ценен для планирования хирургического вмешательства и интраоперационной навигации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей и, при повреждении плечевого сплетения, МР-нейрография применяются при необходимости уточнить взаимоотношение нерва с окружающими структурами, выявить тракционные повреждения корешков сплетения и оценить состояние мышц конечности.

Лечение посттравматического поражения нервов конечностей

Тактика лечения определяется степенью повреждения нерва по классификации Seddon и Sunderland, давностью травмы и динамикой восстановления по данным повторных осмотров и ЭНМГ.

Консервативное лечение

При нейропраксии и большинстве случаев аксонотмезиса, когда есть основания ожидать самостоятельного восстановления, применяют консервативную тактику: динамическое наблюдение с контрольной ЭНМГ каждые 4–6 недель, медикаментозную терапию (препараты, улучшающие нервную проводимость и микроциркуляцию, при выраженном болевом синдроме — средства для лечения нейропатической боли), а также лечебную физкультуру и физиотерапию для профилактики контрактур суставов и поддержания тонуса денервированных мышц на время ожидания восстановления проводимости нерва.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при полном разрыве нерва (невротмезисе), подтверждённом клинически и на ЭНМГ, а также при отсутствии каких-либо признаков восстановления в ожидаемые для конкретного уровня повреждения сроки на фоне консервативного лечения. Основные виды операций:

• невролиз — освобождение нерва от сдавливающих его рубцов, костной мозоли или инородных тел без нарушения целостности нервного ствола, применяется при компрессионно-рубцовом характере поражения;
• эпиневральный шов нерва (нейрорафия) — сопоставление и сшивание концов разорванного нерва под операционным микроскопом при свежих повреждениях с небольшим диастазом между концами;
• аутопластика нерва — замещение протяжённого дефекта нерва фрагментом собственного нерва пациента (чаще донором служит икроножный нерв), применяется, когда концы повреждённого нерва невозможно сблизить без натяжения;
• невротизация (транспозиция нерва) — подшивание к дистальному концу повреждённого нерва менее значимого донорского нерва для восстановления иннервации наиболее важных мышц, применяется при отрыве корешков плечевого сплетения и других тяжёлых повреждениях, когда прямой шов или пластика невозможны.

Сроки хирургического вмешательства

Оптимальный срок операции во многом определяется характером травмы. При чистых резаных ранах с ровными краями, когда нерв пересечён острым предметом, предпочтительно первичное восстановление — шов нерва в первые дни после травмы, как правило в течение 72 часов, пока концы нерва не сократились и не окружены рубцом. Шов выполняют без натяжения, под операционным микроскопом, сопоставляя пучки нерва по их расположению.

При рваных, размозжённых и огнестрельных ранах границы нежизнеспособного участка нерва в первые дни определить трудно, поэтому восстановление нередко откладывают на 3–4 недели: за это время зона повреждения чётко отграничивается, и хирург может иссечь изменённые участки до здоровых пучков, а затем выполнить шов или аутопластику.

При закрытых повреждениях — переломах, вывихах, тракционных травмах — целостность нерва чаще сохранена, поэтому сначала выбирают наблюдение с повторной ЭНМГ. Исключение составляют открытые переломы и случаи, когда нерв повреждается во время репозиции или остеосинтеза: тогда его осматривают во время операции. Если к 3–4 месяцу после закрытой травмы нет клинических и электрофизиологических признаков восстановления, показана ревизия нерва. Затягивать с решением не стоит: при длительной денервации в мышцах развиваются необратимые изменения, и спустя 12–18 месяцев даже технически успешное восстановление нерва уже не возвращает им прежнюю силу. Поэтому важно не пропускать контрольные осмотры — именно их результаты определяют момент перехода от наблюдения к операции.

Конкретные сроки для каждого пациента нейрохирург определяет индивидуально, с учётом уровня повреждения, возраста и сопутствующих травм. Чем выше (ближе к туловищу) расположено повреждение, тем важнее не откладывать вмешательство: регенерирующим аксонам предстоит более длинный путь до мышц, а время, в течение которого мышца способна принять новую иннервацию, ограничено.

Реабилитация после травмы нерва

Восстановление после посттравматического поражения нервов конечностей — процесс, растянутый на месяцы, а при протяжённых повреждениях — на год и более, поскольку регенерация аксона происходит медленно, со скоростью около 1 мм в сутки. В период ожидания и после хирургического восстановления нерва пациенту назначают лечебную физкультуру для сохранения объёма движений в суставах и профилактики контрактур, физиотерапию и электростимуляцию денервированных мышц для поддержания их тонуса и трофики, а также, при выраженном нарушении чувствительности, курс сенсорной переподготовки (sensory re-education), помогающий мозгу заново научиться интерпретировать восстанавливающиеся сигналы от кожи. При стойком двигательном дефиците, не поддающемся восстановлению, рассматривают возможности ортезирования конечности и, в отдельных случаях, сухожильно-мышечной пластики для компенсации утраченной функции.

Осложнения и прогноз

Отсутствие своевременной диагностики и лечения повреждения нерва чревато стойким двигательным и чувствительным дефицитом, необратимой атрофией денервированных мышц, формированием болезненной невромы и развитием хронического нейропатического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни. Прогноз зависит от степени повреждения нерва, уровня травмы (чем ближе к спинному мозгу, тем длиннее путь регенерации и хуже прогноз для дистальных мышц), давности травмы к моменту начала лечения и своевременности хирургического вмешательства при показаниях к нему. При нейропраксии прогноз, как правило, благоприятный с полным восстановлением в течение нескольких недель; при аксонотмезисе восстановление может быть полным или частичным в зависимости от протяжённости повреждения; при невротмезисе результат напрямую зависит от того, насколько рано выполнено микрохирургическое восстановление нерва.

Практические рекомендации пациентам

Не следует расценивать сохраняющееся онемение или слабость исключительно как «естественное» последствие перенесённой травмы кости или сустава — эти симптомы требуют отдельной оценки состояния нерва. В период ожидания восстановления важно регулярно выполнять рекомендованные упражнения лечебной физкультуры для профилактики контрактур суставов денервированной конечности, а при назначении контрольных осмотров и повторной ЭНМГ — не пропускать их, поскольку именно динамика показателей определяет момент, когда консервативную тактику необходимо сменить на хирургическую.

Часто задаваемые вопросы

Как понять, что при переломе задет нерв?
О возможном повреждении нерва свидетельствуют онемение, покалывание или полное отсутствие чувствительности ниже уровня перелома, а также невозможность произвольных движений (например, разгибания пальцев или стопы) в зоне, которую иннервирует конкретный нерв; точно подтвердить и оценить степень повреждения позволяет только неврологический осмотр и электронейромиография.

Сколько времени нерв восстанавливается после травмы?
Сроки сильно варьируют: нейропраксия обычно разрешается за несколько дней — 12 недель, аксонотмезис — за несколько месяцев по мере регенерации аксона со скоростью около 1 мм в сутки, а восстановление после микрохирургического шва нерва при протяжённых повреждениях может занимать от полугода до 1–2 лет.

Всегда ли при повреждении нерва нужна операция?
Нет: при нейропраксии и значительной части случаев аксонотмезиса показано динамическое наблюдение и консервативное лечение с контрольной ЭНМГ, поскольку проводимость нерва в этих случаях способна восстановиться самостоятельно; операция показана при полном разрыве нерва и при отсутствии признаков восстановления в ожидаемые сроки.

Можно ли полностью восстановить чувствительность и движения после шва нерва?
У значительной части пациентов после своевременного микрохирургического восстановления нерва достигается существенное улучшение чувствительности и силы мышц, однако полнота восстановления зависит от давности травмы к моменту операции, протяжённости повреждения и возраста пациента — чем раньше выполнено вмешательство, тем выше вероятность хорошего функционального результата.

Заключение

Посттравматические поражения нервов конечностей — частый и клинически значимый спутник переломов, вывихов и ран конечностей, требующий отдельной от лечения самой травмы диагностической и лечебной тактики. Своевременный неврологический осмотр и электронейромиография позволяют объективно определить степень повреждения нерва по классификации Seddon и Sunderland и выбрать между консервативным наблюдением и хирургическим восстановлением — невролизом, швом, аутопластикой или невротизацией нерва. Чем раньше выявлено поражение нерва и определены показания к операции при её необходимости, тем выше вероятность полного восстановления чувствительности и движений в повреждённой конечности.

Список литературы

1. Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Пучков В.Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. — Ассоциация нейрохирургов России, 2015. (историческое значение)
2. Травмы периферических нервов: клинический протокол диагностики и лечения. — Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2017. (историческое значение)
3. Посттравматические болевые мононейропатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2023. — № 4. (авторы и страницы требуют сверки)
4. Seddon H.J. Three types of nerve injury // Brain. — 1943. — Vol. 66, № 4. — P. 237–288. (историческое значение: классическая классификация)
5. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function // Brain. — 1951. — Vol. 74, № 4. — P. 491–516. (историческое значение: классическая классификация)
6. Grinsell D., Keating C.P. Peripheral nerve reconstruction after injury: a review of clinical and experimental therapies // BioMed Research International. — 2014. — Article 698256. (историческое значение)
7. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Surgery of the Peripheral Nerve. — New York: Thieme, 1988. (историческое значение)
8. Simon N.G., Ralph J.W., Chin C. et al. Sonographic diagnosis of peripheral nerve injury // Muscle & Nerve. (выходные данные требуют сверки)
9. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение посттравматических поражений нервов конечностей должен проводить врач-невролог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных электронейромиографии. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.