Посттравматические поражения плечевого сплетения

Быстрый ответ. Посттравматическое поражение стволов плечевого сплетения — тракционное, компрессионное или раневое повреждение нервных стволов, отходящих от корешков C5–Th1, чаще всего при мотоциклетной травме, ДТП или родах. Проявляется параличом Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке или тотальным параличом руки. Диагноз подтверждают ЭНМГ, МРТ/МР-нейрография и КТ-миелография; лечение — от наблюдения до микрохирургической пластики нервных стволов и невротизации в первые 3–6 месяцев после травмы.

Введение

Плечевое сплетение — сложная нервная структура, объединяющая корешки C5–Th1 в стволы, пучки и терминальные нервы, обеспечивающие движения и чувствительность всей верхней конечности. Именно поэтому посттравматическое поражение стволов плечевого сплетения относится к числу наиболее инвалидизирующих повреждений периферической нервной системы: в зависимости от уровня и протяжённости травмы пациент может утратить движения и чувствительность в отдельных сегментах руки либо во всей конечности целиком.

Наиболее уязвима эта область при высокоэнергетичной тракционной травме — резком чрезмерном отведении и опускании плеча относительно головы, характерном для мотоциклетных аварий, дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты, а также при родах, когда чрезмерная тракция за плечико ребёнка приводит к акушерскому параличу. Сложность ведения таких пациентов в том, что от точного определения уровня повреждения — преганглионарного или постганглионарного, а также от давности травмы к моменту обращения к нейрохирургу — напрямую зависит выбор между наблюдением и операцией, а промедление на несколько месяцев может сделать реконструкцию нерва бессмысленной из-за необратимой атрофии мышц.

Ниже разобраны анатомия плечевого сплетения и механизмы его травмы, современная классификация поражений, клинические проявления, методы диагностики, а также подходы к консервативному и хирургическому лечению. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Анатомия плечевого сплетения и механизмы травмы

Плечевое сплетение формируется передними ветвями спинномозговых нервов C5–C8 и Th1 (у части людей — с дополнительным вкладом C4 или Th2), которые последовательно образуют три ствола — верхний (C5–C6), средний (C7) и нижний (C8–Th1), затем передние и задние деления стволов, три пучка (латеральный, медиальный и задний), окружающие подмышечную артерию, и, наконец, терминальные нервы — срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный и подмышечный. Такая многоступенчатая анатомия объясняет, почему клиническая картина травмы сплетения настолько разнообразна: повреждение на уровне корешков и стволов затрагивает сразу несколько терминальных нервов и, соответственно, несколько групп мышц и зон чувствительности одновременно.

Причины повреждения плечевого сплетения

• тракционная травма — наиболее частый механизм: резкое чрезмерное разведение угла между головой и плечом при падении с мотоцикла или велосипеда, дорожно-транспортном происшествии, падении с высоты или контактной спортивной травме (её лёгкую преходящую форму у спортсменов в англоязычной литературе называют «stinger» или «burner») приводит к перерастяжению и разрыву нервных стволов, а при максимальной тракции — к отрыву корешков от спинного мозга;
• родовая травма (акушерский паралич) — чрезмерная тракция за головку или плечико плода при затруднённом выведении плечиков (дистоция плечиков), крупном плоде или ягодичном предлежании вызывает растяжение стволов плечевого сплетения новорождённого;
• открытые ранения — ножевые, огнестрельные и рвано-резаные раны в надключичной и подключичной областях могут частично или полностью пересекать стволы и пучки сплетения;
• ятрогенное повреждение — травма стволов сплетения возможна при операциях на ключице, лимфаденэктомии в подмышечной области, катетеризации подключичной вены, неправильном положении руки во время длительных операций под общей анестезией, а также как осложнение лучевой терапии подмышечной области (лучевая плексопатия);
• компрессионное повреждение — длительное сдавление сплетения возможно при переносе тяжестей на плече, ношении тяжёлого рюкзака, длительном неправильном положении руки во время сна или наркоза, а также при объёмных образованиях (гематома, опухоль Панкоста верхушки лёгкого) в области надключичной ямки.

Классификация посттравматических поражений стволов плечевого сплетения

Прогноз и хирургическая тактика при травме плечевого сплетения принципиально различаются в зависимости от того, на каком уровне произошло повреждение относительно спинного мозга.

Преганглионарное повреждение (авульсия корешков) — отрыв корешка спинномозгового нерва непосредственно от спинного мозга внутри позвоночного канала; самый тяжёлый вариант травмы, поскольку центральный конец корешка утрачивает связь с телами нервных клеток и не способен к регенерации, а прямой шов или пластика нерва в этой зоне технически невозможны — единственный путь восстановления функции при авульсии корешков — невротизация донорскими нервами.

Постганглионарное повреждение — разрыв или тракционное повреждение ствола, деления или пучка сплетения дистальнее места выхода корешка из позвоночного канала; в этом случае центральный отрезок нерва сохраняет связь с нервными клетками спинного мозга, что делает возможным прямой эпиневральный шов или аутопластику нервным трансплантатом.

По протяжённости и уровню вовлечённых стволов выделяют три основных клинических типа посттравматического поражения плечевого сплетения:

• верхний паралич Дюшена-Эрба — повреждение верхнего ствола (C5–C6), наиболее частый вариант тракционной травмы;
• нижний паралич Дежерин-Клюмпке — повреждение нижнего ствола (C8–Th1), встречается реже, но протекает тяжелее из-за поражения мелких мышц кисти;
• тотальный паралич плечевого сплетения — вовлечение всех трёх стволов (C5–Th1) с полной утратой движений и чувствительности в руке; наиболее тяжёлый и, к сожалению, нередкий исход высокоэнергетичной мотоциклетной и автомобильной травмы.

Для описания протяжённости и множественности повреждения в специализированной литературе также используют классификацию Narakas, выделяющую четыре группы — от изолированного повреждения верхнего ствола до тотального поражения сплетения с сопутствующим синдромом Горнера, что помогает стандартизировать выбор хирургической тактики и прогнозировать исход.

Клинические проявления посттравматического поражения стволов плечевого сплетения

Клиническая картина зависит от уровня и протяжённости повреждения стволов сплетения, но всегда складывается из двигательного дефицита, нарушения чувствительности и, при преганглионарном уровне, вегетативных расстройств.

Паралич Дюшена-Эрба (верхний тип) — при повреждении верхнего ствола (C5–C6) страдают отведение и наружная ротация плеча, сгибание предплечья и разгибание кисти; рука пациента свисает вдоль тела, повёрнута внутрь и разогнута в локтевом суставе — так называемая поза «руки просящего чаевые» (waiter's tip position); чувствительность нарушена по наружной поверхности плеча и предплечья, кисть при этом, как правило, функционирует нормально.

Паралич Дежерин-Клюмпке (нижний тип) — повреждение нижнего ствола (C8–Th1) проявляется слабостью и атрофией мелких мышц кисти, нарушением сгибания пальцев и снижением чувствительности по внутренней поверхности предплечья и кисти; при вовлечении симпатических волокон, идущих в составе корешка Th1, развивается синдром Горнера — птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения, что является важным клиническим признаком именно преганглионарного уровня травмы и неблагоприятным прогностическим фактором.

Тотальный паралич плечевого сплетения — при повреждении всех трёх стволов конечность полностью обездвижена и лишена чувствительности от плеча до кончиков пальцев, часто свисает вдоль тела («болтающаяся рука»), нередко сопровождается выраженным нейропатическим болевым синдромом по типу деафферентационной боли и синдромом Горнера при сопутствующей авульсии нижних корешков.

Отдельного внимания заслуживают клинические признаки, позволяющие заподозрить именно преганглионарный уровень повреждения (отрыв корешков) ещё на этапе осмотра: синдром Горнера, паралич передней зубчатой и ромбовидных мышц (соответственно крыловидная лопатка и нарушение приведения лопатки к позвоночнику, поскольку иннервирующие их нервы отходят от корешков проксимальнее места типичного постганглионарного разрыва) и выраженный жгучий деафферентационный болевой синдром — сочетание этих признаков указывает на плохой прогноз для самостоятельного восстановления и необходимость ранней невротизации.

Диагностика посттравматического поражения стволов плечевого сплетения

Диагностика начинается с тщательного неврологического осмотра: врач оценивает силу каждой мышечной группы руки по шкале Британского медицинского исследовательского совета (0–5 баллов), зону выпадения чувствительности, сохранность рефлексов, наличие синдрома Горнера и признаков паралича лопаточных мышц, что позволяет уже на первом приёме предположить уровень и протяжённость поражения стволов плечевого сплетения.

Электронейромиография (ЭНМГ) — объективно оценивает проведение импульса по стволам и терминальным нервам сплетения, электрическую активность денервированных мышц и, что особенно важно для дифференциальной диагностики уровня повреждения, позволяет исследовать сенсорные ответы: их сохранность при клиническом отсутствии чувствительности указывает на преганглионарный отрыв корешка (поскольку тело чувствительного нейрона в спинномозговом ганглии и его периферический отросток остаются интактными).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-нейрография плечевого сплетения — визуализируют стволы, пучки и терминальные нервы сплетения на всём протяжении, выявляют их отёк, разрыв, невромы и рубцовые изменения, а также позволяют оценить состояние денервированных мышц.

КТ-миелография — считается золотым стандартом диагностики преганглионарного повреждения (авульсии корешков): метод визуализирует псевдоменингоцеле — скопление ликвора в месте отрыва корешка от спинного мозга, что служит достоверным признаком преганглионарного уровня травмы и определяет показания к невротизации, а не к прямой пластике нерва.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) нервных стволов сплетения применяется как скрининговый и динамический метод, позволяющий увидеть протяжённость рубцовых изменений и невром, а также используется для интраоперационной навигации.

Лечение посттравматического поражения стволов плечевого сплетения

Тактика лечения определяется уровнем повреждения (преганглионарное или постганглионарное), протяжённостью вовлечённых стволов, давностью травмы и динамикой восстановления по данным повторных осмотров и ЭНМГ.

Консервативное лечение

При частичных постганглионарных повреждениях с объективными признаками восстановления по данным клиники и ЭНМГ применяют динамическое наблюдение с контрольными осмотрами каждые 4–6 недель, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру для профилактики контрактур плечевого, локтевого и лучезапястного суставов и электростимуляцию денервированных мышц, поддерживающую их тонус и трофику на время ожидания реиннервации.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при подтверждённой авульсии корешков, полном разрыве стволов сплетения и при отсутствии каких-либо признаков восстановления в ожидаемые сроки на фоне консервативного лечения. Ключевым фактором успеха является время: оптимальные результаты достигаются при операции в первые 3–6 месяцев после травмы, поскольку позже двигательные концевые пластинки мышц необратимо дегенерируют и восстановление их функции даже после технически успешной реконструкции нерва становится невозможным.

• невролиз — освобождение стволов сплетения от сдавливающих рубцов без нарушения их целостности, применяется при компрессионно-рубцовом характере поражения и сохранении части проводимости;
• эпиневральный шов (нейрорафия) — прямое сопоставление и сшивание концов разорванного ствола под операционным микроскопом при постганглионарном повреждении с небольшим диастазом;
• аутопластика нервными трансплантатами — замещение протяжённого дефекта ствола или пучка сплетения фрагментами донорского нерва пациента (чаще всего используют икроножный нерв) при постганглионарном повреждении, когда концы нерва невозможно сопоставить без натяжения;
• невротизация (транспозиция нервов) — подшивание к дистальному концу повреждённого ствола или его ветви функционирующего донорского нерва; применяется как основной метод восстановления при авульсии корешков, когда центральный конец нерва отсутствует. Типичные варианты — невротизация надлопаточного нерва добавочным нервом (n. accessorius), невротизация мышечно-кожного нерва фасцикулой локтевого нерва для восстановления сгибания в локтевом суставе (операция Оберлина), а при тотальном отрыве всех корешков одной стороны — невротизация контралатеральным корешком C7 или межрёберными нервами.

При позднем обращении, когда прямая реконструкция нерва уже не способна восстановить функцию мышц из-за их необратимой атрофии, рассматривают вторичные реконструктивные вмешательства — сухожильно-мышечные транспозиции и артродез плечевого сустава, позволяющие частично компенсировать утраченную функцию конечности.

Реабилитация и прогноз

Восстановление после реконструкции стволов плечевого сплетения — длительный процесс, растянутый на 1–2 года и более, поскольку регенерация аксона на большом протяжении от места невротизации до денервированных мышц кисти происходит со скоростью около 1 мм в сутки. На всех этапах — как в период ожидания операции, так и после неё — пациенту показаны лечебная физкультура для сохранения объёма движений в суставах, электростимуляция денервированных мышц, физиотерапия и, при формировании новых двигательных паттернов после невротизации, специализированная эрготерапия, обучающая пациента осознанно использовать донорский нерв для управления новой мышцей (например, «включать» сгибание в локте через попытку движения, ранее контролировавшегося локтевым нервом).

Прогноз при повреждении плечевого сплетения зависит от нескольких факторов: уровня повреждения (постганглионарные травмы восстанавливаются значительно лучше преганглионарной авульсии), протяжённости поражения (изолированный верхний паралич Дюшена-Эрба имеет более благоприятный прогноз, чем тотальный паралич сплетения), давности травмы к моменту операции и возраста пациента — у детей, в том числе при родовой травме, регенеративный потенциал нервной ткани выше, чем у взрослых. Ранняя диагностика уровня повреждения и своевременная реконструкция нерва в течение первых месяцев после травмы остаются главными управляемыми факторами, определяющими функциональный исход.

Практические рекомендации пациентам

Появление птоза, сужения зрачка и западения глазного яблока (синдром Горнера) на стороне травмы — тревожный признак, требующий незамедлительной консультации нейрохирурга, поскольку указывает на вероятную авульсию корешков. Родителям детей с признаками акушерского паралича важно не откладывать обращение к специалисту: раннее начало реабилитации и, при показаниях, ранняя операция существенно повышают вероятность хорошего функционального результата.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается паралич Дюшена-Эрба от паралича Дежерин-Клюмпке?
Паралич Дюшена-Эрба возникает при повреждении верхнего ствола сплетения (C5–C6) и проявляется нарушением отведения плеча и сгибания предплечья при сохранной функции кисти, тогда как паралич Дежерин-Клюмпке связан с повреждением нижнего ствола (C8–Th1) и проявляется слабостью мелких мышц кисти, нередко в сочетании с синдромом Горнера.

Можно ли восстановить руку при отрыве корешков плечевого сплетения?
Прямое сшивание оторванного корешка невозможно, однако функцию конечности можно частично восстановить с помощью невротизации — подшивания к денервированным нервам сплетения донорских нервов (межрёберных, добавочного, ветвей локтевого нерва), что особенно эффективно при выполнении операции в первые месяцы после травмы.

Сколько времени есть на операцию после травмы плечевого сплетения?
Оптимальные результаты реконструкции достигаются при операции в первые 3–6 месяцев после травмы; после 12–18 месяцев вероятность восстановления функции мышц кисти и предплечья значительно снижается из-за необратимой дегенерации двигательных концевых пластинок, поэтому диагностику и решение вопроса об операции важно не откладывать.

Всегда ли повреждение плечевого сплетения требует операции?
Нет: при частичных постганглионарных повреждениях с объективными признаками восстановления по данным ЭНМГ показано динамическое наблюдение и консервативная терапия; операция показана при подтверждённой авульсии корешков, полном разрыве стволов и при отсутствии признаков восстановления в ожидаемые сроки.

Заключение

Посттравматическое поражение стволов плечевого сплетения — тяжёлое повреждение периферической нервной системы, исход которого напрямую зависит от точного определения уровня травмы и своевременности хирургического лечения. Различение преганглионарного и постганглионарного уровня повреждения с помощью ЭНМГ, МР-нейрографии и КТ-миелографии определяет выбор между прямой пластикой нерва и невротизацией донорскими нервами, а выполнение реконструктивной операции в первые месяцы после травмы остаётся главным условием для восстановления движений и чувствительности в повреждённой руке.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Травматические повреждения плечевого сплетения». — Ассоциация нейрохирургов России, 2015. (историческое значение)
2. Богов А.А., Ханнанова И.Г., Муллин Р.И. и др. Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения // Практическая медицина. — 2013. (историческое значение)
3. Narakas A.O. The treatment of brachial plexus injuries // International Orthopaedics. — 1985. — Vol. 9, № 1. — P. 29–36. (историческое значение: классификация Narakas)
4. Terzis J.K., Kostopoulos V.K. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2007. — Vol. 119, № 4. — P. 73e–92e. (историческое значение)
5. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S. et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5–C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases // Journal of Hand Surgery (American Volume). — 1994. — Vol. 19, № 2. — P. 232–237. (историческое значение: описание операции Оберлина)
6. Millesi H. Brachial plexus injuries. Management and results. (историческое значение; выходные данные требуют сверки)
7. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y. et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus // Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). — 2000. — Vol. 82, № 5. — P. 652–666. (историческое значение)
8. Birch R. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. — 2nd ed. — London: Springer, 2011. (историческое значение)
9. Seddon H.J. Three types of nerve injury // Brain. — 1943. — Vol. 66, № 4. — P. 237–288. (историческое значение: классическая классификация)
10. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение посттравматических поражений стволов плечевого сплетения должен проводить врач-невролог или нейрохирург, специализирующийся на хирургии периферических нервов, после очной оценки клинической картины и данных электронейромиографии и нейровизуализации. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.