Периартикулярная киста

Быстрый ответ. Периартикулярная (парафасеточная) киста — доброкачественное кистозное образование, формирующееся рядом с дугоотростчатым (фасеточным) суставом позвоночника и способное сдавливать нервный корешок в позвоночном канале. Основные проявления — боль в пояснице и корешковый синдром с иррадиацией в ногу. Диагноз подтверждают на МРТ. Небольшие кисты наблюдают и лечат консервативно, при стойкой компрессии корешка выполняют микрохирургическое удаление кисты с благоприятным прогнозом.

Введение

Периартикулярная киста позвоночника — образование, о котором большинство пациентов впервые узнают уже после проведения МРТ по поводу боли в пояснице или ноге. Несмотря на то что первые описания подобных кист в медицинской литературе относятся ещё к концу XIX века, а успешные операции по их удалению выполняются с середины XX века, заболевание по-прежнему остаётся малоизвестным широкому кругу пациентов и нередко вызывает тревогу при получении заключения лучевой диагностики.

Актуальность темы обусловлена ростом выявляемости таких кист благодаря повсеместному распространению МРТ-диагностики, а также тем, что клиническая картина заболевания может имитировать грыжу межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала и другие более известные причины боли в спине. Правильная и своевременная диагностика периартикулярной кисты имеет принципиальное значение, поскольку от неё напрямую зависит выбор тактики — динамическое наблюдение, консервативная терапия или хирургическое вмешательство.

Сложность заключается ещё и в том, что её клинические проявления неспецифичны и во многом повторяют картину значительно более распространённых заболеваний позвоночника — грыжи межпозвонкового диска, спондилоартроза, стеноза позвоночного канала. Без прицельной МРТ-диагностики и настороженности врача в отношении этой патологии киста нередко остаётся нераспознанной, а лечение назначается без учёта истинной причины боли, что снижает его эффективность. В большинстве случаев заболевание успешно поддаётся лечению, а прогноз при своевременном обращении к нейрохирургу благоприятный. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Что такое периартикулярная киста позвоночника

Периартикулярная (парафасеточная, параартикулярная) киста — это доброкачественное кистозное образование, стенка которого связана с капсулой дугоотростчатого (фасеточного) сустава позвоночника. Такие суставы соединяют между собой соседние позвонки и обеспечивают подвижность позвоночного столба. При дегенеративных изменениях капсула сустава может выпячиваться в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, формируя полость, заполненную жидкостью, которая при увеличении в размерах начинает сдавливать расположенные рядом нервные структуры — корешки спинномозговых нервов, а иногда и дуральный мешок.

Синовиальные и ганглионарные кисты

По морфологическому строению периартикулярные кисты разделяют на две основные группы. Синовиальная киста имеет истинную выстилку из синовиальных клеток и напрямую сообщается с полостью фасеточного сустава — фактически она представляет собой выпячивание суставной сумки. Ганглионарная киста синовиальной выстилки не имеет, её стенка образована плотной фиброзной тканью, а содержимое — вязким муцинозным веществом; такая киста, как правило, не сообщается с полостью сустава напрямую и, по современным представлениям, формируется вследствие миксоидной дегенерации околосуставных тканей. На практике эти два варианта нередко трудно различимы даже при гистологическом исследовании, а тактика лечения обеих форм не отличается.

Локализация

Периартикулярные кисты позвоночника могут образовываться на любом уровне, однако подавляющее большинство случаев приходится на поясничный отдел, преимущественно на сегмент L4–L5 — самый нагружаемый и подвижный участок поясничного отдела позвоночника, испытывающий наибольшую механическую нагрузку при сгибательно-разгибательных движениях. Реже кисты выявляют на уровне L3–L4 и L5–S1. В шейном отделе такие кисты встречаются существенно реже и локализуются преимущественно на уровне C5–C6 и C6–C7. Поражение грудного отдела позвоночника считается казуистически редким. Помимо позвоночника, периартикулярные (синовиальные) кисты могут образовываться и в области других суставов, например тазобедренного, однако в данной статье рассматриваются преимущественно кисты позвоночника как наиболее частая и клинически значимая локализация.

Эпидемиология

По данным клинических исследований, периартикулярная киста выявляется примерно у 0,1–1% пациентов, обследуемых по поводу корешкового болевого синдрома, что делает её относительно редкой, но не казуистической находкой в практике невролога и нейрохирурга. Заболевание значительно чаще диагностируется у пациентов старше 55–60 лет, что напрямую связано с накоплением дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков с возрастом. Отдельные наблюдения указывают на несколько более частое выявление этих кист у женщин, что может быть связано с особенностями биомеханики поясничного отдела позвоночника и распространённостью остеопороза в этой группе пациентов. Двустороннее образование кист на одном уровне встречается редко.

Периартикулярные кисты других суставов

Отдельного упоминания заслуживают периартикулярные (синовиальные) кисты, образующиеся не в позвоночнике, а в области крупных периферических суставов — чаще всего тазобедренного. По данным описанных в литературе клинических наблюдений, такая киста способна сдавливать проходящие рядом периферические нервы, например нижний ягодичный и половой нервы, вызывая соответствующую невропатию с болевым синдромом и нарушением чувствительности в зоне их иннервации. Диагностика в подобных случаях также основывается на МРТ поражённой области и электронейромиографии, а лечение — на микрохирургическом невролизе (освобождении нерва от сдавления) с удалением кисты. Несмотря на иную локализацию, механизм формирования такой кисты — синовиальное выпячивание капсулы сустава — принципиально не отличается от периартикулярной кисты дугоотростчатого сустава позвоночника.

Причины и механизм образования

Периартикулярная киста в подавляющем большинстве случаев является приобретённым, а не врождённым образованием и формируется на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Ключевую роль в патогенезе играет спондилоартроз — артроз дугоотростчатых суставов, сопровождающийся истончением суставного хряща, повышенной подвижностью и микротравматизацией капсулы сустава. Постоянная избыточная нагрузка на изменённый сустав приводит к выпячиванию его капсулы и постепенному формированию кистозной полости.

К основным факторам риска развития периартикулярной кисты относят:

• возраст старше 55–60 лет;
• дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз);
• сегментарную нестабильность позвоночника, в том числе дегенеративный спондилолистез;
• избыточную осевую нагрузку на позвоночник — лишний вес, тяжёлый физический труд, профессиональные и спортивные перегрузки;
• ранее перенесённые травмы позвоночника и хирургические вмешательства на позвоночнике;
• врождённые особенности строения позвоночно-двигательного сегмента, включая асимметричное (тропное) расположение суставных отростков фасеточных суставов, при котором нагрузка на сустав распределяется неравномерно и создаются условия для его ускоренного изнашивания.

Курение и сопутствующие эндокринные нарушения (в частности, сахарный диабет) отдельно не считаются доказанными факторами риска именно этого заболевания, однако они ускоряют дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках и суставах в целом, косвенно повышая вероятность формирования кисты в отдалённой перспективе.

Сочетание сегментарной нестабильности и дегенеративных изменений сустава считается наиболее значимым механизмом, запускающим формирование кисты: избыточная подвижность позвонков относительно друг друга приводит к постоянной микротравматизации капсулы сустава и стимулирует избыточную выработку синовиальной жидкости.

Отдельно рассматривается механизм формирования ганглионарной кисты, не сообщающейся с полостью сустава: согласно наиболее распространённой теории, в основе её образования лежит миксоидная (слизистая) дегенерация околосуставной соединительной ткани — процесс, во многом схожий с формированием ганглионарных кист других локализаций, например в области запястья. Провоцирующим фактором для обоих вариантов кисты служит хроническая механическая перегрузка изменённого дегенеративным процессом сустава, из-за чего такая киста нередко сочетается с другими проявлениями дегенеративного каскада позвоночника — протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков, гипертрофией жёлтой связки, вторичным стенозом позвоночного канала. Именно поэтому она редко бывает изолированной находкой: у большинства пациентов на МРТ одновременно выявляются признаки остеохондроза и спондилоартроза на нескольких уровнях позвоночника.

Симптомы периартикулярной кисты

Клиническая картина заболевания определяется прежде всего её размером, локализацией и степенью воздействия на нервные структуры позвоночного канала.

Бессимптомное течение

Небольшие периартикулярные кисты нередко протекают полностью бессимптомно и становятся случайной находкой при МРТ поясничного отдела позвоночника, выполненной по другому поводу. В таких случаях образование, как правило, не требует активного лечения, а пациенту рекомендуется динамическое наблюдение.

Основные клинические проявления

При увеличении кисты и её воздействии на прилежащие нервные структуры развивается характерная клиническая картина, которая по данным клинических наблюдений включает:

• локальную боль в поясничном отделе позвоночника — встречается более чем у половины пациентов с симптомной кистой;
• корешковый болевой синдром — наиболее частое проявление, боль по ходу поражённого нервного корешка с иррадиацией в ягодицу, бедро, голень и стопу, нередко напоминающая клиническую картину грыжи межпозвонкового диска;
• нейрогенную перемежающуюся хромоту — боль и слабость в ногах, нарастающие при ходьбе и вынуждающие пациента останавливаться, что характерно для сопутствующего стеноза позвоночного канала;
• чувствительные нарушения — онемение, снижение чувствительности, ощущение «ползания мурашек» в зоне иннервации поражённого корешка;
• двигательные нарушения — слабость мышц ноги различной степени выраженности, вплоть до отвисания стопы при выраженной компрессии корешка;
• снижение или выпадение сухожильных рефлексов на стороне поражения.

Боль при периартикулярной кисте, как правило, усиливается при разгибании поясницы, длительном стоянии и ходьбе и уменьшается в положении сидя или лёжа с согнутыми ногами — это связано с тем, что при разгибании позвоночника просвет позвоночного канала и межпозвонкового отверстия дополнительно сужается.

Отличие от грыжи межпозвонкового диска

По характеру и распределению боли периартикулярная киста может почти неотличимо напоминать клиническую картину грыжи межпозвонкового диска с компрессией того же корешка, поэтому опираться исключительно на жалобы и неврологический осмотр для точной постановки диагноза нельзя. Определённое клиническое значение имеет то, что боль при кисте чаще нарастает постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, тогда как для грыжи диска типично более острое начало, нередко провоцируемое конкретным движением или подъёмом тяжести. Тем не менее окончательно разграничить эти состояния позволяет только МРТ, а не особенности клинической картины.

Осложнения: кровоизлияние в кисту

Диагностика периартикулярной кисты

Диагностика периартикулярной кисты начинается с осмотра невролога или нейрохирурга, который оценивает характер боли, распределение чувствительных и двигательных нарушений, состояние рефлексов и провокационные пробы, позволяющие заподозрить компрессию конкретного нервного корешка.

Основным и наиболее информативным методом инструментальной диагностики служит магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника — она позволяет чётко визуализировать саму кисту, оценить её размер, локализацию, взаимоотношение с фасеточным суставом, нервным корешком и дуральным мешком, а также выявить сопутствующие дегенеративные изменения (артроз фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, спондилолистез). МРТ считается методом выбора благодаря высокой точности визуализации мягкотканных структур и наиболее полно отвечает на вопрос о причине корешкового синдрома.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника уступает МРТ в визуализации самой кисты и мягких тканей, однако хорошо демонстрирует костные структуры — выраженность артроза фасеточных суставов, кальцинацию стенки кисты, состояние позвонков — и применяется как дополнительный метод, в том числе при противопоказаниях к МРТ. КТ-миелография используется при необходимости уточнения степени компрессии дурального мешка и нервных корешков, а также в сложных диагностических случаях.

Рентгенография позвоночника, включая функциональные снимки со сгибанием и разгибанием, применяется для оценки сегментарной нестабильности и спондилолистеза — состояний, тесно связанных с формированием кисты, однако саму кисту рентгенография не визуализирует. Тем не менее именно функциональная рентгенография нередко играет решающую роль в выборе объёма операции: выявленная на снимках патологическая подвижность позвонков относительно друг друга при сгибании и разгибании служит основанием для дополнения удаления кисты стабилизирующим вмешательством, тогда как при стабильном сегменте необходимости в фиксации, как правило, не возникает.

Дифференциальную диагностику периартикулярной кисты проводят с грыжей межпозвонкового диска, стенозом позвоночного канала другой природы, невриномой корешка, арахноидальной и периневральной кистой, а также, значительно реже, с объёмными образованиями позвоночного канала иного происхождения. Точная дифференциальная диагностика на этапе МРТ имеет ключевое значение для выбора правильной тактики лечения.

Дополнительным методом обследования служит электронейромиография (ЭНМГ) — она не позволяет напрямую визуализировать кисту, но помогает объективно подтвердить факт поражения конкретного нервного корешка, оценить степень и давность денервационных изменений в соответствующих мышцах и провести дифференциальную диагностику с иными причинами периферической невропатии, что особенно важно при планировании хирургического лечения и последующей оценке его результатов.

Лечение периартикулярной кисты

Выбор тактики лечения зависит от размера образования, выраженности болевого синдрома и наличия неврологического дефицита.

Консервативное лечение

При небольших размерах кисты (как правило, до 10–15 мм), умеренно выраженном болевом синдроме и отсутствии значимого неврологического дефицита лечение начинают с консервативных методов:

• нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты для купирования боли и мышечного спазма;
• эпидуральные или периартикулярные инъекции глюкокортикостероидов под рентген- или КТ-контролем;
• пункционная аспирация содержимого кисты — малоинвазивная процедура, позволяющая временно уменьшить размер образования и облегчить симптомы;
• физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, ограничение осевых нагрузок, ношение полужёсткого корсета в период обострения.

Эффективность консервативного лечения периартикулярной кисты ограничена: по данным клинических наблюдений, стойкое улучшение достигается лишь у части пациентов, а продолжительность ремиссии после инъекций и пункционной аспирации нередко не превышает нескольких месяцев, поскольку сама киста и капсула, из которой она исходит, при этом не удаляются, и вероятность повторного накопления жидкости в её полости сохраняется.

Из методов физиотерапии при этом заболевании применяют лазеротерапию, магнитотерапию, электрофорез с противовоспалительными препаратами, а также акупунктуру — они не воздействуют непосредственно на кисту, но помогают уменьшить мышечный спазм и болевой синдром на фоне сопутствующего дегенеративного процесса. Лечебная физкультура направлена на укрепление мышечного корсета и стабилизацию поражённого позвоночно-двигательного сегмента, однако комплекс упражнений должен подбираться врачом ЛФК индивидуально, с учётом выраженности болевого синдрома и риска дополнительной травматизации капсулы сустава.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому удалению периартикулярной кисты служат:

• стойкий болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение нескольких недель — 1–3 месяцев;
• нарастающий неврологический дефицит — слабость мышц ноги, прогрессирующее онемение;
• выраженная нейрогенная перемежающаяся хромота, значительно ограничивающая повседневную активность;
• признаки острой компрессии корешков конского хвоста, в том числе на фоне кровоизлияния в кисту — экстренное показание к операции;
• крупные размеры кисты с выраженным сдавлением дурального мешка по данным МРТ.

Основной метод хирургического лечения — микрохирургическое или эндоскопическое удаление кисты через минимально инвазивный доступ (интерламинарный, трансфораминальный или с использованием тубулярных ретракторов) с полным иссечением стенки кисты. Полное удаление капсулы кисты, а не только эвакуация её содержимого, считается принципиально важным условием, снижающим риск рецидива. При выраженной сопутствующей нестабильности позвоночно-двигательного сегмента операцию по удалению кисты дополняют стабилизирующим вмешательством (транспедикулярной фиксацией), однако необходимость в дополнительной стабилизации возникает у относительно небольшой части пациентов.

Результаты хирургического лечения периартикулярной кисты в целом благоприятны: у большинства оперированных пациентов достигается значительный или полный регресс болевого синдрома, а частота рецидивов при полном удалении капсулы кисты остаётся низкой. Современные минимально инвазивные и эндоскопические методики позволяют сократить травматичность вмешательства, объём кровопотери и сроки послеоперационного восстановления по сравнению с традиционной открытой ламинэктомией.

При выборе между открытой микрохирургической и эндоскопической методикой нейрохирург учитывает размер и расположение кисты, степень сопутствующего стеноза позвоночного канала, выраженность нестабильности сегмента и собственный опыт применения той или иной техники. Эндоскопическое удаление кисты через тубулярный доступ сопряжено с минимальным повреждением мышц и связочного аппарата, более коротким пребыванием в стационаре и более быстрой активизацией пациента, однако требует специального оснащения операционной и подготовки хирурга. Открытая микрохирургическая интерламинарная гемиламинэктомия остаётся надёжным стандартным методом, обеспечивающим широкий обзор операционного поля и полный контроль над иссечением капсулы кисты, что особенно важно при крупных или атипично расположенных образованиях.

Реабилитация после операции

После удаления кисты пациенту, как правило, разрешают вставать и ходить уже в первые сутки после операции, а сроки пребывания в стационаре при неосложнённом течении обычно не превышают нескольких дней. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется ограничение подъёма тяжестей и длительного сидения, ношение полужёсткого поясничного корсета по рекомендации врача, а также постепенное, дозированное расширение физической активности под контролем врача ЛФК. Возвращение к полноценным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности обычно возможно в течение нескольких недель — сроки индивидуальны и зависят от объёма операции, наличия сопутствующей стабилизации позвоночника и общего состояния пациента.

Практические рекомендации пациентам

Пациенту с выявленной периартикулярной кистой позвоночника важно понимать, что само по себе обнаружение образования на МРТ не всегда требует немедленного хирургического лечения — при небольших размерах и отсутствии выраженных симптомов оправдана тактика наблюдения. Тем не менее следует обратиться к неврологу или нейрохирургу в ближайшее время при появлении следующих симптомов:

• боль в пояснице с иррадиацией в ногу, сохраняющаяся более 1–2 недель;
• онемение, слабость или ощущение «ватности» в ноге;
• нарастание боли при ходьбе, вынуждающее делать частые остановки;
• резкое усиление боли, особенно внезапное — оно может свидетельствовать о кровоизлиянии в кисту.

Для профилактики прогрессирования дегенеративных изменений, лежащих в основе формирования кисты, рекомендуется поддерживать нормальную массу тела, укреплять мышечный корсет спины при помощи регулярной дозированной физической активности, избегать длительных статических нагрузок и резких осевых перегрузок позвоночника, а также правильно распределять нагрузку при подъёме тяжестей. После хирургического удаления кисты важно соблюдать рекомендованный врачом режим постепенного расширения физической активности и проходить контрольные осмотры и МРТ в согласованные сроки.

Пациентам, которым установлена тактика динамического наблюдения за бессимптомной или малосимптомной кистой, важно не пропускать контрольные консультации невролога или нейрохирурга даже при временном улучшении самочувствия: увеличение размера кисты или нарастание неврологического дефицита может происходить постепенно и оставаться незамеченным без регулярной оценки динамики. Также не стоит откладывать визит к врачу из-за опасений по поводу операции — большинство методов хирургического лечения сегодня минимально инвазивны, а своевременное вмешательство до развития стойкого неврологического дефицита значительно повышает вероятность полного восстановления.

Прогноз

Прогноз при периартикулярной кисте позвоночника в большинстве случаев благоприятный. Небольшие бессимптомные кисты могут годами оставаться стабильными и не требуют лечения, кроме периодического наблюдения. При симптомном течении своевременное хирургическое удаление кисты с полным иссечением капсулы приводит к значительному улучшению или полному регрессу боли и неврологических нарушений у большинства пациентов, а риск рецидива при радикальном удалении остаётся низким.

Менее благоприятный прогноз связан с длительно существующим выраженным неврологическим дефицитом до операции, а также с отказом от хирургического лечения при прогрессирующей симптоматике, что может приводить к стойким остаточным нарушениям. Важным прогностическим фактором служит и полнота удаления капсулы кисты во время операции: при частичном иссечении стенки, оставленной с целью снижения травматичности вмешательства, вероятность повторного формирования кисты на том же уровне выше, чем при радикальном удалении, что обосновывает предпочтение полного иссечения капсулы в качестве стандартного подхода.

Заключение

Периартикулярная киста позвоночника — доброкачественное, но клинически значимое образование, которое может быть причиной упорной боли в пояснице и корешкового синдрома, нередко имитируя более известные заболевания позвоночника. Ключевую роль в диагностике играет МРТ, позволяющая точно визуализировать кисту и определить её взаимоотношение с нервными структурами. Тактика лечения — от динамического наблюдения до микрохирургического удаления — подбирается индивидуально, в зависимости от размера кисты и выраженности симптомов, а своевременное обращение к нейрохирургу при появлении корешковой боли или неврологических нарушений позволяет достичь благоприятного результата лечения в подавляющем большинстве случаев.

Важно понимать, что периартикулярная киста не является онкологическим заболеванием и не склонна к злокачественному перерождению — это доброкачественный процесс, тесно связанный с естественным старением позвоночника и его суставов. Знание типичных симптомов и факторов риска помогает пациенту не откладывать визит к врачу при появлении характерной корешковой боли, а современные диагностические и хирургические возможности нейрохирургии позволяют эффективно устранить причину страдания даже при выраженной компрессии нервного корешка.

Список литературы

1. Евзиков Г.Ю., Егоров О.Е., Горбачева Ю.В. Поясничные периартикулярные кисты как причина компрессии корешков конского хвоста // Неврологический журнал. — 2012. (историческое значение; выходные данные требуют сверки)
2. Курнухина М.Ю., Гусев А.А., Говенько Ф.С., Черебилло В.Ю. Результат лечения невропатии нижнего ягодичного и полового нервов, вызванной периартикулярной синовиальной кистой тазобедренного сустава // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2021. — Т. 85, № 4.
3. Крутько А.В., Евсюков А.В. Кисты межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2014. (историческое значение; дифференциальная диагностика)
4. Bruder M., Cattani A., Gessler F. et al. Synovial cysts of the spine: long-term follow-up after surgical treatment of 157 patients // Journal of Neurosurgery: Spine. — 2017. — Vol. 27, № 3. — P. 256–262. (выходные данные требуют сверки)
5. Bydon M., Papadimitriou K., Witham T. et al. Treatment of spinal synovial cysts // World Neurosurgery. — 2013. — Vol. 79, № 2. — P. 375–380. (историческое значение)
6. Epstein N.E., Baisden J. The diagnosis and management of synovial cysts: efficacy of surgery versus cyst aspiration // Surgical Neurology International. — 2012. — Vol. 3, Suppl. 3. — P. S157–S166. (историческое значение)
7. Shah R.V., Lutz G.E. Lumbar intraspinal synovial cysts: conservative management and review of the world's literature // The Spine Journal. — 2003. — Vol. 3, № 6. — P. 479–488. (историческое значение)
8. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.
9. StatPearls: Lumbar Synovial Cyst. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, NCBI Bookshelf. (актуальная редакция требует сверки)
10. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и лечению дегенеративных заболеваний позвоночника. (требует сверки с актуальной редакцией)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение периартикулярной кисты должен проводить врач-невролог или нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных нейровизуализации. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.