Опухоли периферических нервов и сплетений

Быстрый ответ. Опухоли периферических нервов и сплетений — доброкачественные (шваннома, нейрофиброма) или, реже, злокачественные новообразования из оболочек нервных стволов конечностей, шеи или крупных нервных сплетений. Проявляются медленно растущим узлом по ходу нерва, простреливающей болью при надавливании (симптом Тинеля), онемением и слабостью. Диагноз подтверждают МРТ с контрастированием и электронейромиографией; лечение обычно хирургическое — микрохирургическое удаление с сохранением функции нерва.

Введение

Опухоли периферических нервов и сплетений встречаются значительно реже опухолей центральной нервной системы, однако именно с ними связана существенная доля диагностических затруднений в амбулаторной практике: медленно растущий узел на конечности или нарастающая боль в руке нередко долгое время трактуются как последствие травмы, туннельный синдром или остеохондроз, прежде чем пациент попадает к нейрохирургу. Актуальность темы связана и с тем, что за внешне однотипной картиной — узел по ходу нерва или боль в проекции сплетения — могут скрываться принципиально разные по прогнозу состояния: от доброкачественной, безопасной для жизни шванномы до редкой, но агрессивной злокачественной опухоли оболочек нерва.

Отдельную сложность представляют опухоли плечевого и пояснично-крестцового сплетений, где к собственно нейрогенным новообразованиям добавляются вторичные поражения при прорастании опухолей лёгкого, молочной железы и органов малого таза. Особую тревогу у нейрохирургов вызывает редкая злокачественная форма — опухоль оболочек нерва, которая по данным крупных профильных центров сопряжена с высоким риском рецидива и требует принципиально иной, гораздо более агрессивной тактики, чем подавляющее большинство доброкачественных образований этой локализации.

Понимание характерных симптомов, современных методов диагностики и принципов лечения опухолей периферических нервов и сплетений помогает пациенту своевременно обратиться к неврологу или нейрохирургу и избежать неоправданно долгого диагностического поиска. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Анатомические предпосылки и общие сведения

Периферический нерв состоит из пучков нервных волокон (фасцикул), каждый из которых окружён собственной оболочкой — периневрием, а весь нервный ствол снаружи покрыт эпиневрием, в толще которого проходят питающие нерв сосуды. Именно клетки оболочки нерва — в первую очередь шванновские клетки, формирующие миелиновую оболочку волокна, — чаще всего становятся источником опухолевого роста, поэтому большинство новообразований этой локализации обозначают собирательным термином «опухоли оболочек периферических нервов».

Нервные сплетения — плечевое и пояснично-крестцовое — представляют собой сложные анатомические структуры, где корешки спинномозговых нервов переплетаются и обмениваются волокнами, формируя стволы и пучки, из которых далее отходят периферические нервы конечностей; опухоль, возникшая в толще сплетения, поэтому может нарушать функцию сразу нескольких нервов и мышечных групп, а не одной изолированной зоны иннервации, как это происходит при поражении отдельного нервного ствола.

Плечевое сплетение формируется корешками C5–Th1 и на своём протяжении последовательно образует стволы, пучки и отходящие от них периферические нервы верхней конечности, а пояснично-крестцовое сплетение — корешками L1–S4 — располагается глубоко в толще поясничных мышц и полости малого таза, что затрудняет его прямую пальпацию и нередко откладывает выявление опухоли до появления выраженного неврологического дефицита.

Классификация опухолей периферических нервов и сплетений

По гистологическому происхождению и клиническому течению опухоли периферических нервов и сплетений делят на доброкачественные, составляющие подавляющее большинство случаев, и злокачественные, встречающиеся значительно реже.

Доброкачественные опухоли

Шваннома (невринома) — самая частая доброкачественная опухоль периферического нерва, развивающаяся из шванновских клеток. Растёт эксцентрично по отношению к нервному стволу, смещая, но не прорастая функционирующие фасцикулы, заключена в собственную капсулу, что в большинстве случаев позволяет вылущить её без пересечения нервных волокон. Может возникать на любом нерве конечностей, шеи и туловища, а также в толще плечевого или пояснично-крестцового сплетения.

Нейрофиброма — вторая по частоте доброкачественная опухоль, в отличие от шванномы диффузно прорастающая между нервными волокнами, из-за чего её удаление без повреждения части фасцикул технически сложнее. Выделяют локализованную, диффузную и плексиформную формы; плексиформная нейрофиброма, поражающая протяжённый участок нерва или сплетения целиком, практически всегда ассоциирована с нейрофиброматозом 1 типа (НФ1) и обладает наибольшим среди доброкачественных форм риском злокачественной трансформации.

Перинейрома — редкая доброкачественная опухоль из клеток периневрия, чаще возникающая у детей и молодых взрослых в виде безболезненного узла или, реже, диффузного утолщения нерва.

Липофиброматозная гамартома нерва — редкое врождённое разрастание фиброзно-жировой ткани в эпиневрии и периневрии крупного нерва (чаще срединного), нередко сопровождающееся локальным увеличением мягких тканей и костей кисти (макродистрофия). На практике доброкачественные опухоли оболочек нерва различают в первую очередь по типу роста: шваннома оттесняет функционирующие фасцикулы к периферии, оставаясь по существу отдельным от них образованием, тогда как нейрофиброма прорастает непосредственно между волокнами нерва, поэтому её полное удаление без риска повреждения проводимости технически значительно сложнее, чем вылущивание шванномы.

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ЗООПН) — редкая агрессивная опухоль, способная к инвазивному росту вдоль нервного ствола и метастазированию, чаще всего гематогенному, в лёгкие. Около половины случаев возникает на фоне нейрофиброматоза 1 типа в результате злокачественной трансформации существующей плексиформной нейрофибромы, остальные — спорадически или после ранее проведённой лучевой терапии данной области. Заподозрить малигнизацию позволяют быстрый рост ранее стабильного образования, появление или усиление боли, размер опухоли более 5 см и характерные изменения на МРТ.

На долю ЗООПН приходится около 5–10% всех сарком мягких тканей, а частота её встречаемости в популяции оценивается примерно в 1 случай на 1 миллион человек в год; большинство опухолей возникает непосредственно из периферических нервов и стволов крупных сплетений — плечевого, пояснично-крестцового, — тогда как на долю внутричерепной локализации приходится менее 5% случаев. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет несколько гистологических вариантов ЗООПН — мезенхимальный, железистый, эпителиоидный, нейроэпителиальный и тритон-вариант, — которые различаются клеточным составом, но объединены общим агрессивным клиническим течением.

Дооперационная диагностика ЗООПН существенно затруднена тем, что на МРТ она нередко имеет картину, сходную с доброкачественной шванномой или нейрофибромой, а надёжных рентгенологических признаков, однозначно указывающих на злокачественность, не существует; любое нарушение целостности капсулы подозрительного образования — как при частичном удалении, так и при пункционной биопсии — способно ускорить его местное распространение, поэтому тактику биопсии в таких случаях определяет только нейрохирург с опытом лечения опухолей нервной системы.

Опухоли плечевого и пояснично-крестцового сплетений

Опухоли плечевого сплетения в большинстве случаев представлены доброкачественными шванномами и нейрофибромами, растущими из корешков или стволов сплетения; значительно реже встречаются злокачественные первичные опухоли. Отдельную группу составляют вторичные, метастатические поражения плечевого сплетения — прежде всего прорастание опухоли верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) в нижний ствол сплетения, а также метастазы рака молочной железы в надключичные лимфатические узлы с вторичным вовлечением сплетения.

Опухоли пояснично-крестцового сплетения встречаются реже брахиальных, могут исходить из самого сплетения (шваннома, нейрофиброма) либо распространяться на него из забрюшинного пространства или костных структур таза и крестца. При планировании операции на любом из этих сплетений нейрохирург заранее оценивает по МРТ отношение опухоли к стволам и пучкам, ещё не вовлечённым в опухолевый процесс, чтобы по возможности сохранить их функцию — эта задача существенно сложнее, чем при удалении опухоли изолированного периферического нерва конечности, из-за плотного переплетения нервных структур внутри сплетения.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения большинства спорадических доброкачественных опухолей периферических нервов не установлены; в основе их роста лежат приобретённые, не передающиеся по наследству мутации в генах, контролирующих деление шванновских клеток и клеток периневрия. Главный доказанный фактор риска множественных и плексиформных опухолей — нейрофиброматоз 1 типа, наследственное заболевание с частотой около 1 случая на 3000 новорождённых, при котором мутация гена NF1 присутствует во всех клетках организма с рождения; у таких пациентов нейрофибромы, как правило, множественные, а риск злокачественной трансформации плексиформной формы в течение жизни оценивается на уровне около 8–13%.

Реже множественные шванномы возникают при нейрофиброматозе 2 типа и шванноматозе — отдельных наследственных синдромах с иным генетическим механизмом. Среди факторов риска злокачественной опухоли оболочек нерва, помимо нейрофиброматоза 1 типа, рассматривают ранее проведённую лучевую терапию на область поражения — такая связь прослеживается примерно в 10% случаев ЗООПН, — а малигнизация ранее существовавшей нейрофибромы у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа, по данным ряда наблюдений, в среднем происходит примерно через 15 лет после её первого выявления. Убедительных данных о влиянии травмы, профессиональных вредностей или образа жизни на риск развития опухолей периферических нервов не получено.

Симптомы опухолей периферических нервов и сплетений

Клиническая картина зависит от локализации опухоли, её типа роста и от того, поражает ли образование изолированный нервный ствол конечности или крупное сплетение.

Опухоли нервов конечностей

Наиболее типичное проявление — медленно растущий, обычно безболезненный подкожный узел по ходу нерва, который пациент или врач нередко обнаруживают случайно. Характерный диагностический признак — положительный симптом Тинеля: перкуссия или пальпация над образованием вызывает кратковременную простреливающую боль или покалывание, иррадиирующее в зону иннервации поражённого нерва. По мере роста опухоли, особенно при нейрофиброме, диффузно прорастающей между волокнами, присоединяются постоянная боль, снижение чувствительности и слабость мышц, иннервируемых поражённым нервом. Настороженность в отношении злокачественного характера образования должны вызывать быстрый рост узла в течение нескольких месяцев, появление постоянной, не связанной с пальпацией боли и размер опухоли более 5 см — сочетание этих признаков служит показанием к скорейшей консультации нейрохирурга и проведению МРТ с контрастированием.

Опухоли плечевого сплетения

Для опухолей плечевого сплетения типична нарастающая боль в надключичной области, плече и руке, нередко сочетающаяся с постепенно прогрессирующей слабостью и онемением в кисти и предплечье — картина, которую на ранних стадиях часто ошибочно принимают за шейный остеохондроз или туннельный синдром. При вовлечении нижнего ствола сплетения опухолью верхушки лёгкого может присоединяться синдром Горнера — птоз, миоз и снижение потоотделения на стороне поражения, — указывающий на сдавление симпатических волокон и требующий немедленного онкологического обследования. От первичных нейрогенных опухолей сплетения такие вторичные поражения обычно отличают более быстрый темп нарастания симптомов, отсутствие чёткого пальпируемого узла и характерные изменения на рентгенограмме или КТ органов грудной клетки.

Опухоли пояснично-крестцового сплетения

Проявляются болью в пояснице и ягодичной области с иррадиацией по ходу седалищного или бедренного нерва, нарастающей слабостью в ноге, а при крупных образованиях — нарушением функции тазовых органов; из-за глубокого расположения сплетения такие опухоли нередко достигают значительных размеров прежде, чем становятся клинически заметны и диагностируются. Боль при опухоли пояснично-крестцового сплетения нередко усиливается в положении сидя и по ночам, что вместе с отсутствием чёткой связи с физической нагрузкой позволяет заподозрить объёмное образование, а не типичную скелетно-мышечную боль в спине.

Диагностика опухолей периферических нервов и сплетений

Диагностический поиск начинается со сбора жалоб и анамнеза, включая семейный анамнез нейрофиброматоза, и оценки неврологического статуса с определением зоны чувствительных и двигательных нарушений, соответствующей поражённому нерву или стволу сплетения.

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием — основной метод диагностики, позволяющий точно определить размер, границы и взаимоотношение опухоли с нервным стволом и окружающими структурами. Для доброкачественных опухолей оболочек нерва характерны так называемый симптом мишени (target sign) — участок сниженного сигнала в центре образования на Т2-взвешенных изображениях — и симптом расщеплённого жира (split fat sign) по периферии опухоли; появление нечётких контуров, неоднородного накопления контраста и быстрого роста при повторных исследованиях повышает вероятность злокачественного характера образования.

Ультразвуковое исследование с использованием высокочастотного датчика применяется для поверхностно расположенных нервов конечностей и позволяет оценить взаимоотношение опухоли с фасцикулами нерва в реальном времени, а также используется для интраоперационной навигации. Компьютерную томографию применяют реже — преимущественно для оценки вовлечения костных структур и при подозрении на вторичное, метастатическое поражение сплетения, а позитронно-эмиссионную томографию — для оценки метаболической активности образования при подозрении на злокачественный характер опухоли.

Дифференциальный диагноз

Опухоли периферических нервов и сплетений на МРТ необходимо отличать от других объёмных образований мягких тканей соответствующей области — липомы, гемангиомы, лимфаденопатии, ганглиозной кисты, а злокачественную опухоль оболочек нерва дополнительно дифференцируют с другими саркомами мягких тканей и, при спинальной локализации, с менингиомой и эпендимомой. Из-за отсутствия надёжных рентгенологических критериев, однозначно разграничивающих доброкачественную и злокачественную опухоль оболочки нерва, окончательный диагноз в сомнительных случаях устанавливается только по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования удалённой ткани.

Электронейромиография и биопсия

Электронейромиография позволяет объективно оценить исходную степень нарушения проводимости поражённого нерва и служит отправной точкой для сравнения с результатами после операции. Прямая пункционная биопсия при типичной МРТ-картине доброкачественной шванномы или нейрофибромы, как правило, не показана из-за риска повреждения нервных волокон; она выполняется преимущественно при подозрении на злокачественный характер опухоли — быстром росте, крупном размере, нечёткости контуров на МРТ — и предпочтительно под визуализационным контролем тонкой иглой опытным специалистом. Результаты гистологического исследования удалённой или биопсированной ткани в неясных случаях дополняют иммуногистохимическим анализом с оценкой экспрессии белка S100, индекса пролиферативной активности Ki-67 и других маркеров, помогающих отличить доброкачественную опухоль оболочки нерва от злокачественной и от других сарком мягких тканей сходной локализации.

Лечение опухолей периферических нервов и сплетений

Выбор тактики лечения определяется типом опухоли, её размером, локализацией, выраженностью симптомов и данными о вероятной злокачественности по результатам МРТ.

Динамическое наблюдение

Хирургическое удаление доброкачественных опухолей

Основной метод лечения симптомных доброкачественных опухолей — микрохирургическое удаление под операционным микроскопом с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом функции нерва, позволяющим хирургу отличить опухолевую ткань от функционирующих фасцикул и минимизировать риск послеоперационного неврологического дефицита. Шваннома, растущая эксцентрично и заключённая в капсулу, в большинстве случаев может быть вылущена (энуклеирована) с полным сохранением нервных волокон; нейрофиброма из-за диффузного прорастания между фасцикулами нередко требует пересечения части нервных волокон вместе с опухолью, что сопряжено с более высоким риском остаточного неврологического дефицита.

При опухолях плечевого и пояснично-крестцового сплетений операцию выполняют из специализированных доступов с учётом сложной анатомии сплетения, а её длительность может достигать нескольких часов. Ультразвуковая интраоперационная навигация и предоперационное планирование доступа по данным МРТ помогают заранее спрогнозировать взаимоотношение опухоли с окружающими стволами сплетения и снизить риск повреждения соседних, не вовлечённых в опухоль нервов.

Лечение злокачественной опухоли оболочек периферических нервов

При подтверждённой злокачественной опухоли оболочек нерва основной метод лечения — широкая резекция образования в пределах здоровых тканей, нередко требующая пересечения поражённого нервного ствола с последующей его пластикой нервным трансплантатом или без неё в зависимости от функциональной значимости нерва. Оптимальным объёмом операции считается так называемая блок-резекция — удаление опухоли единым блоком без нарушения её целостности, что снижает риск обсеменения окружающих тканей опухолевыми клетками и местного рецидива; достижимая радикальность во многом зависит от локализации образования, и на практике удаление нередко оказывается лишь субтотальным.

Хирургическое лечение в большинстве случаев дополняют послеоперационной лучевой терапией на область удалённой опухоли для снижения риска местного рецидива; химиотерапия (чаще всего комбинация доксорубицина и ифосфамида) применяется ограниченно, преимущественно при распространённом или метастатическом процессе, поскольку убедительных доказательств значимого влияния существующих схем на общую выживаемость при данной опухоли по-прежнему нет.

Осложнения и прогноз

Основное осложнение хирургического лечения — послеоперационный неврологический дефицит: снижение чувствительности или слабость мышц в зоне иннервации оперированного нерва, риск которого выше при удалении нейрофибромы и опухолей, тесно связанных с функционально значимыми фасцикулами, и ниже при энуклеации типичной шванномы. Как и при любой операции, возможны кровотечение и инфекционные осложнения. Прогноз при доброкачественных опухолях в целом благоприятный: после полного удаления шванномы рецидивы редки, тогда как при нейрофиброме, особенно плексиформной форме на фоне нейрофиброматоза 1 типа, риск рецидива и последующей злокачественной трансформации выше, что требует более длительного динамического наблюдения.

Прогноз при злокачественной опухоли оболочек нерва значительно менее благоприятен и определяется в первую очередь радикальностью первой операции, размером опухоли и наличием нейрофиброматоза 1 типа — ассоциированные с ним случаи в среднем протекают тяжелее спорадических. По данным серий наблюдений, при проведении комплексного лечения общая 2- и 5-летняя выживаемость пациентов с этой опухолью составляет порядка 57 и 39% соответственно, а частота местных рецидивов достигает 65%; отдалённые метастазы — чаще всего в лёгкие и печень — выявляются в течение 2 лет с момента установления диагноза почти у двух третей пациентов, поэтому после лечения ЗООПН показано длительное регулярное наблюдение с контрольной визуализацией.

Практические рекомендации пациентам

При нарастающей боли в надключичной области, плече или пояснице в сочетании со слабостью и онемением конечности, не связанной напрямую с травмой, следует исключить опухоль соответствующего сплетения, в том числе её вторичный характер при новообразованиях лёгкого или молочной железы. Пациентам с установленным диагнозом нейрофиброматоза 1 типа и их близким родственникам рекомендуется регулярное наблюдение у невролога или нейрохирурга с оценкой имеющихся нейрофибром на предмет ускорения роста как возможного признака злокачественной трансформации. Не следует самостоятельно пунктировать или травмировать заведомо диагностированную опухоль периферического нерва вне специализированного учреждения: при подозрении на злокачественный характер образования любое нарушение его целостности вне плана радикальной операции способно ухудшить прогноз.

Заключение

Опухоли периферических нервов и сплетений — преимущественно доброкачественные новообразования, среди которых чаще всего встречаются шваннома и нейрофиброма, а злокачественная опухоль оболочек нерва представляет собой редкое, но прогностически серьёзное исключение из этого правила. Клиническая картина — узел по ходу нерва с положительным симптомом Тинеля при поражении отдельного нервного ствола либо нарастающая боль, слабость и онемение конечности при опухолях плечевого или пояснично-крестцового сплетения — в сочетании с МРТ и электронейромиографией в большинстве случаев позволяет установить диагноз до операции и спланировать оптимальную хирургическую тактику.

Микрохирургическое удаление под операционным микроскопом с нейрофизиологическим мониторингом остаётся основным методом лечения симптомных доброкачественных опухолей и обеспечивает благоприятный прогноз при своевременном обращении к нейрохирургу. Для редкой злокачественной формы — опухоли оболочек нерва — определяющим фактором результата лечения служит именно ранняя, до значительного распространения процесса, радикальная операция, что делает своевременное обращение к специалисту при любом быстро растущем или болезненном образовании по ходу нерва особенно важным.

Список литературы

1. Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Пучков В.Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. — Ассоциация нейрохирургов России, 2015. (историческое значение; требует сверки с актуальной редакцией)
2. Древаль О.Н., Оглезнев К.Я., Кузнецов А.В. и др. Патология периферической нервной системы // Руководство по нейрохирургии. — 2013. (историческое значение)
3. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. — Lyon: IARC, 2020.
4. Kim D.H., Murovic J.A., Tiel R.L. et al. Operative outcomes of 546 Louisiana State University Health Sciences Center peripheral nerve tumors // Neurosurgery Clinics of North America. — 2004. (выходные данные требуют сверки: у врача указан журнал Neurosurgery, 2005)
5. Kline D.G., Hudson A.R. Nerve Injuries: Operative Results for Major Nerve Injuries, Entrapments and Tumors. — Philadelphia: Saunders, 1995. (историческое значение)
6. Ferner R.E., Gutmann D.H. Neurofibromatosis type 1 (NF1): diagnosis and management // Handbook of Clinical Neurology. — 2013. — Vol. 115. — P. 939–955. (историческое значение)
7. Kransdorf M.J., Murphey M.D. Imaging of Soft Tissue Tumors. — 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. (историческое значение)
8. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.
9. Коновалов Н.А., Королишин В.А., Асютин Д.С. и др. Лечение злокачественных опухолей оболочек периферических нервов: случаи из практики и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2019. — Т. 83, № 3. — С. 64–72.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение опухолей периферических нервов и сплетений должен проводить врач-нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных инструментальных исследований. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.