Сакроилеит

Быстрый ответ. Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сустава, соединяющего крестец с тазовыми костями, которое проявляется болью в пояснице, ягодице и паху, усиливающейся в покое и по утрам. Причиной могут быть инфекция, аутоиммунные заболевания (болезнь Бехтерева) или травма; лечение включает НПВП, при необходимости антибиотики или биологическую терапию, физиотерапию и ЛФК.

Введение

Боль в нижней части спины — одна из самых частых жалоб на приёме у невролога, ревматолога и нейрохирурга, а по данным эпидемиологических исследований, крестцово-подвздошный сустав служит источником боли у 15–30% пациентов с хронической люмбалгией. Сакроилеит — воспаление этого сустава — нередко остаётся нераспознанным, поскольку его симптомы легко принять за проявления остеохондроза, грыжи межпозвонкового диска или миофасциального синдрома. Между тем его своевременное выявление принципиально меняет тактику лечения: если боль вызвана не механическим сдавлением нервного корешка, а активным воспалением сустава, стандартные вертебрологические подходы оказываются неэффективными, а промедление с противовоспалительной терапией повышает риск необратимых изменений сустава — анкилоза. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Особое клиническое значение сакроилеит имеет как одно из первых проявлений спондилоартритов, в первую очередь анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева), при котором двустороннее поражение КПС служит ключевым диагностическим признаком. Пациенты с такой болью нередко проходят долгий путь от терапевта к неврологу и лишь затем — к ревматологу, теряя месяцы и годы до начала патогенетической терапии; по данным зарубежных наблюдений, средняя задержка постановки диагноза аксиального спондилоартрита от появления первых симптомов составляет 5–7 лет. Ниже подробно разобрано, что такое сакроилеит, почему он развивается, как отличить его от других причин боли в спине и какие методы лечения предлагает современная медицина.

Что такое сакроилеит

Крестцово-подвздошный сустав образован суставными поверхностями крестца и подвздошных костей таза и относится к малоподвижным (амфиартрозным) сочленениям: его основная функция — не движение, а амортизация нагрузки, передающейся от позвоночника на нижние конечности. Сустав укреплён мощным связочным аппаратом, а его капсула и связки богато иннервированы, поэтому даже небольшое воспаление в полости сустава вызывает выраженный болевой синдром. Сакроилеит — это воспалительный процесс в тканях крестцово-подвздошного сустава: синовиальной оболочке, капсуле, субхондральной кости и прилежащих связках.

По происхождению воспаление может быть инфекционным (септическим) — при попадании в сустав бактерий гематогенным, контактным или ятрогенным путём, — либо асептическим, связанным с аутоиммунным или дегенеративным процессом. Асептический сакроилеит на фоне спондилоартритов, как правило, двусторонний, тогда как инфекционный и посттравматический — чаще односторонний. Рентгенологически выраженность изменений сустава при этом заболевании принято оценивать по модифицированным Нью-Йоркским критериям — от 0 (норма) до IV степени (полный анкилоз), что важно для оценки давности и активности процесса.

Виды и классификация сакроилеита

Практически значимая классификация сакроилеита строится по нескольким признакам одновременно.

По причине развития выделяют такие формы сакроилеита:

• инфекционная (септическая) — неспецифическая (стафилококковая, стрептококковая) или специфическая (туберкулёзная, бруцеллёзная);
• асептическая на фоне спондилоартритов — анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, реактивного артрита, артрита при воспалительных заболеваниях кишечника;
• дегенеративная — вторичное воспаление на фоне остеоартроза КПС;
• посттравматическая — после переломов костей таза, тяжёлых родов, хронической перегрузки сустава;
• гестационная — связанная с гормональной перестройкой и увеличением нагрузки на таз во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

По локализации сакроилеит бывает односторонним и двусторонним, по течению — острым и хроническим (симптомы сохраняются более 3 месяцев), по глубине поражения — синовитом, остеоартритом или панартритом при вовлечении окружающих мягких тканей.

Причины и факторы риска сакроилеита

Ведущая причина хронического асептического сакроилеита — аутоиммунный процесс: при анкилозирующем спондилите и других спондилоартритах иммунная система атакует энтезисы (места прикрепления связок к кости) и синовиальную оболочку сустава, поддерживая хроническое воспаление, которое со временем приводит к образованию синдесмофитов и анкилозу. Генетическая предрасположенность к этой группе заболеваний тесно связана с носительством антигена HLA-B27, который выявляется у 70–90% пациентов с этой формой заболевания на фоне анкилозирующего спондилита.

Инфекционный сакроилеит возникает при проникновении возбудителя в полость сустава гематогенным путём из отдалённого очага инфекции (эндокардит, инфекции мочевыводящих путей, кожи), контактным путём из соседних тканей или в результате прямого инфицирования при травме, инъекции или операции. Возбудителями чаще выступают золотистый стафилококк, реже — микобактерии туберкулёза, бруцеллы, грамотрицательная флора; у людей, употребляющих инъекционные наркотики, повышен риск такого воспаления, вызванного синегнойной палочкой.

К дополнительным факторам риска относятся:

• беременность и роды — из-за релаксации связок под действием релаксина и увеличения нагрузки на таз;
• хронические перегрузки сустава — тяжёлый физический труд, асимметричные нагрузки, профессиональный спорт;
• травмы таза и крестца;
• ожирение и возрастные дегенеративные изменения хряща;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• псориаз и семейный анамнез спондилоартритов;
• иммунодефицитные состояния и внутривенное употребление наркотиков (для инфекционных форм).

Возрастной пик дебюта асептического сакроилеита на фоне спондилоартритов приходится на 20–40 лет, тогда как дегенеративные и посттравматические формы чаще встречаются у пациентов старше 45–50 лет и у женщин в период менопаузы, когда снижение плотности костной ткани и связочная слабость увеличивают нагрузку на сустав. Сочетание нескольких факторов риска — например, наследственной предрасположенности и хронической физической перегрузки — повышает вероятность более раннего и тяжёлого течения заболевания.

Симптомы сакроилеита

Ключевой и наиболее постоянный симптом сакроилеита — боль в пояснично-крестцовой области, локализующаяся глубоко в проекции сустава, часто асимметричная при одностороннем процессе. Боль иррадиирует в ягодицу, заднюю поверхность бедра, пах, реже — в голень, что может имитировать компрессию седалищного нерва. Важнейший диагностический признак — воспалительный ритм боли: она усиливается в покое, особенно во второй половине ночи и утром, сопровождается скованностью продолжительностью более 30 минут и уменьшается после разминки и физической активности — в отличие от механической боли при остеохондрозе или грыже диска, которая, напротив, нарастает к вечеру после нагрузки.

Стадии сакроилеита

Клинически и рентгенологически выделяют несколько стадий прогрессирования сакроилеита: на начальной стадии определяется лишь отёк околосуставных тканей без изменений на рентгенограмме, при этом заподозрить воспаление позволяет только МРТ; на второй стадии появляется сужение суставной щели и единичные эрозии; на третьей — множественные эрозии, субхондральный склероз и частичное сращение суставных поверхностей; на четвёртой стадии формируется полный костный анкилоз с исчезновением суставной щели и стойкой утратой подвижности. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность остановить прогрессирование до формирования необратимого анкилоза.

Диагностика сакроилеита

Диагноз сакроилеита устанавливается на основании сочетания характерной клинической картины, положительных провокационных тестов, лабораторных маркеров воспаления и данных визуализации; ни один отдельный признак не является достаточным для постановки диагноза. При осмотре врач пальпирует зону сустава и выполняет провокационные пробы — тест Патрика (FABER-тест), тест Гейнслена, компрессионный и дистракционный тесты на таз, — воспроизведение типичной боли при этих манипуляциях повышает вероятность именно такого источника боли.

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование включает клинический анализ крови (лейкоцитоз при инфекционном процессе), СОЭ и С-реактивный белок, повышающиеся при активном воспалении любой природы. Ревматоидный фактор при сакроилеите на фоне спондилоартритов обычно отрицателен, что помогает отличить эту группу заболеваний от ревматоидного артрита. Определение антигена HLA-B27 не подтверждает диагноз само по себе, но существенно повышает его вероятность в сочетании с типичной клиникой. При подозрении на инфекционную природу выполняют посев крови и, при возможности, пункцию сустава с бактериологическим исследованием синовиальной жидкости.

Инструментальная диагностика

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов остаётся базовым методом скрининга: она позволяет выявить сужение суставной щели, эрозии, субхондральный склероз и анкилоз, однако на ранней стадии заболевания изменения могут отсутствовать в течение нескольких лет от начала симптомов. Магнитно-резонансная томография — наиболее чувствительный метод ранней диагностики сакроилеита: она визуализирует отёк костного мозга (остеит), синовит и капсулит ещё до появления структурных изменений на рентгене, поэтому именно МРТ включена в классификационные критерии ASAS для аксиального спондилоартрита как критерий активного воспаления сустава.

Компьютерная томография превосходит рентген и МРТ в детализации костных структур и предпочтительна при подозрении на инфекционную форму заболевания с деструкцией кости или формированием секвестров, а также для планирования пункции или дренирования. Дополнительно может применяться УЗИ для оценки выпота и остеосцинтиграфия — для выявления зоны активного воспаления при неясной локализации боли.

Дифференциальная диагностика

Сакроилеит необходимо отличать от других частых причин боли в пояснично-крестцовой области: остеохондроза и грыжи межпозвонкового диска, при которых боль имеет корешковый или механический характер и связана с положением позвоночника; синдрома грушевидной мышцы; коксартроза, при котором боль чаще усиливается при ротации бедра, а не при провокационных тестах на КПС; спондилолистеза и стеноза позвоночного канала, дающих нейрогенную перемежающуюся хромоту; а также от онкологической патологии костей таза и крестца, которую необходимо исключить при нетипичном течении, ночной боли, не связанной с воспалительным ритмом, и общих симптомах истощения.

Дополнительную сложность создаёт то, что это заболевание и дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника нередко сосуществуют у одного пациента, поэтому диагностическая блокада сустава под визуализационным контролем помогает подтвердить именно крестцово-подвздошное происхождение боли перед началом целенаправленного лечения. Именно поэтому при упорной боли в пояснично-крестцовой области, не поддающейся стандартному лечению остеохондроза, показана консультация невролога или вертебролога с прицельным обследованием крестцово-подвздошных суставов.

Лечение сакроилеита

Тактика лечения сакроилеита определяется его причиной, формой и стадией и всегда носит комплексный характер: устранение воспаления, купирование боли, сохранение функции сустава и лечение основного заболевания, если оно вторично.

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты — терапия первой линии при асептическом сакроилеите; они уменьшают боль и воспаление а по данным ряда исследований при регулярном приёме могут замедлять рентгенологическое прогрессирование, хотя этот эффект доказан не окончательно. При подтверждённом инфекционном сакроилеите основой лечения становится длительная (4–6 недель и более) антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя, нередко начинаемая с внутривенного введения препаратов. При недостаточной эффективности НПВП у пациентов со спондилоартрит-ассоциированной формой заболевания применяют генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли и интерлейкина-17, — которые, согласно рекомендациям ASAS-EULAR, показаны при сохраняющейся активности заболевания. Локальные инъекции глюкокортикостероидов в полость сустава под рентген- или КТ-контролем позволяют быстро снизить активное воспаление при выраженном обострении.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Вне обострения и после купирования острого воспаления назначают физиотерапевтическое лечение — магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез, — способствующее уменьшению боли и улучшению микроциркуляции. Лечебная физкультура направлена на укрепление мышц, стабилизирующих таз и поясничный отдел позвоночника, сохранение объёма движений и профилактику формирования порочной осанки; программу подбирает врач ЛФК или реабилитолог индивидуально, с учётом стадии заболевания и общего состояния пациента. При гестационном и посттравматическом сакроилеите дополнительно применяют тазовые бандажи и ортопедическую коррекцию для разгрузки сустава.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется редко и рассматривается при неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений. При гнойном сакроилеите с формированием абсцесса выполняют вскрытие и дренирование очага с санацией полости сустава; при выявлении костных секвестров показано их удаление, поскольку они поддерживают хроническое воспаление и препятствуют заживлению. При хроническом инвалидизирующем болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению, а также при выраженной нестабильности сустава применяют малоинвазивную фиксацию (артродез) крестцово-подвздошного сустава — операцию, при которой через небольшой доступ в сустав устанавливаются титановые импланты, стабилизирующие сочленение и устраняющие патологическую подвижность как источник боли.

Кандидатами для такой операции становятся пациенты с подтверждённым диагностической блокадой источником боли именно в КПС, у которых консервативная терапия исчерпала себя в течение 6 месяцев и более. По данным контролируемых исследований, минимально инвазивная фиксация КПС обеспечивает стойкое снижение боли и улучшение функции у большинства тщательно отобранных пациентов с подтверждённой дисфункцией сустава, а реабилитация после вмешательства обычно занимает от 6 до 12 недель.

Осложнения сакроилеита

Без своевременной диагностики и лечения сакроилеит может приводить к серьёзным последствиям: формированию стойкого анкилоза сустава с полной утратой подвижности; хроническому болевому синдрому, значительно снижающему трудоспособность и качество жизни; нарушению осанки и походки из-за асимметричной нагрузки на таз; распространению гнойного процесса с формированием абсцесса, флегмоны забрюшинного пространства или сепсиса при инфекционной форме. У пациентов со спондилоартрит-ассоциированной формой заболевания длительно активное воспаление повышает риск распространения процесса на другие отделы позвоночника с формированием синдесмофитов и характерной картины «бамбуковой палки» на поздних стадиях анкилозирующего спондилита.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз сакроилеита в большинстве случаев благоприятный: воспаление удаётся купировать, подвижность сустава и качество жизни сохраняются. Наименее благоприятен прогноз при позднем выявлении инфекционной формы с деструкцией кости и при агрессивном течении спондилоартрита без адекватной патогенетической терапии — в этих случаях повышается риск анкилоза и инвалидизации.

Специфической профилактики сакроилеита не существует, однако риск его развития и прогрессирования можно снизить: поддерживать регулярную умеренную физическую активность и укреплять мышцы кора без избыточных асимметричных нагрузок на таз; своевременно санировать очаги хронической инфекции; контролировать течение фонового аутоиммунного или воспалительного заболевания кишечника и не прерывать назначенную терапию; избегать самолечения и бесконтрольного приёма обезболивающих при упорной боли в пояснично-крестцовой области, а при появлении характерных симптомов — обращаться к неврологу, ревматологу или вертебрологу для своевременного обследования.

Часто задаваемые вопросы

Чем сакроилеит отличается от остеохондроза?
При сакроилеите боль связана с воспалением крестцово-подвздошного сустава и усиливается в покое, особенно ночью и утром, уменьшаясь после разминки; при остеохондрозе и грыже диска боль чаще механическая — нарастает при нагрузке и уменьшается в покое, нередко сопровождается корешковыми симптомами.

Можно ли вылечить сакроилеит полностью?
При раннем выявлении и адекватном лечении асептического сакроилеита воспаление удаётся полностью купировать без остаточных изменений сустава; при хроническом течении на фоне спондилоартрита цель терапии — стойкая ремиссия и предотвращение анкилоза, а не полное излечение основного заболевания.

Опасен ли сакроилеит при беременности?
Гестационная форма, как правило, имеет доброкачественное течение и связана с гормональной перестройкой связочного аппарата таза; в большинстве случаев симптомы уменьшаются после родов, а лечение ограничивается щадящим режимом, ортопедической коррекцией и разрешёнными при беременности методами обезболивания.

Какой врач лечит сакроилеит?
В зависимости от причины воспаления лечением занимаются ревматолог (аутоиммунные формы), невролог или вертебролог (дифференциальная диагностика боли в спине), травматолог-ортопед (посттравматические и дегенеративные формы) и хирург (инфекционные осложнения, требующие дренирования).

Нужна ли операция при сакроилеите?
Подавляющему большинству пациентов операция не требуется — эффективны медикаментозная терапия, физиотерапия и ЛФК; хирургическое вмешательство (дренирование абсцесса или фиксация сустава) рассматривается только при инфекционных осложнениях или упорном болевом синдроме, устойчивом к консервативному лечению.

Заключение

Сакроилеит — значимая, но нередко недооценённая причина хронической боли в пояснично-крестцовой области, требующая внимательной дифференциальной диагностики с остеохондрозом, грыжей межпозвонкового диска и другими вертеброгенными состояниями. Правильная оценка ритма боли, провокационные тесты и своевременная МРТ крестцово-подвздошных суставов позволяют распознать воспаление на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно и позволяет предотвратить формирование анкилоза. Тактика лечения — от НПВП и антибиотиков до биологической терапии и, в редких случаях, малоинвазивной фиксации сустава — определяется индивидуально врачом после очного осмотра и полноценного обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Анкилозирующий спондилит» / Ассоциация ревматологов России. — Минздрав России.
2. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R. et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2009. — Vol. 68, № 6. — P. 777–783. (историческое значение: классификационные критерии ASAS)
3. Ramiro S., Nikiphorou E., Sepriano A. et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2023. — Vol. 82, № 1. — P. 19–34.
4. Maigne J.Y., Aivaliklis A., Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain // Spine. — 1996. — Vol. 21, № 16. — P. 1889–1892. (историческое значение)
5. Cohen S.P., Chen Y., Neufeld N.J. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment // Expert Review of Neurotherapeutics. — 2013. — Vol. 13, № 1. — P. 99–116. (историческое значение)
6. Polly D.W., Swofford J., Whang P.G. et al. Two-year outcomes from a randomized controlled trial of minimally invasive sacroiliac joint fusion vs. non-surgical management for sacroiliac joint dysfunction // International Journal of Spine Surgery. — 2016. — Vol. 10. — Article 28.
7. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain // The Lancet. — 2021. — Vol. 398, № 10294. — P. 78–92.
8. North American Spine Society (NASS). Coverage Policy Recommendations: Sacroiliac Joint Fusion. — 2021.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагноз сакроилеита устанавливается только врачом на основании очного осмотра, лабораторных анализов и данных МРТ/КТ. При появлении боли в пояснично-крестцовой области обратитесь к неврологу, ревматологу или вертебрологу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.