Резорбция грыжи межпозвонкового диска

Быстрый ответ. Резорбция грыжи межпозвонкового диска — это естественный процесс частичного или полного уменьшения грыжевого выпячивания без операции: иммунные клетки организма постепенно расщепляют и удаляют выпавшую ткань диска. По данным исследований, резорбция происходит у 60–96% пациентов в течение 6–24 месяцев, чаще всего при секвестрированных и экструзионных грыжах.

Введение

Грыжа межпозвонкового диска — одна из самых частых причин боли в спине и корешкового синдрома: с ней хотя бы раз в жизни сталкивается значительная часть взрослого населения, а пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет. Долгое время господствовало представление, что такое выпячивание диска — необратимое анатомическое образование, которое можно устранить только хирургически. Однако начиная с 1980-х годов серии наблюдений с повторной магнитно-резонансной томографией показали, что у значительной части пациентов, получающих консервативное лечение, выпячивание со временем уменьшается в размере или исчезает полностью — этот процесс получил название резорбции грыжи межпозвонкового диска. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Понимание механизмов этого процесса принципиально меняет тактику ведения пациентов: вместо немедленного направления на операцию врач получает возможность обоснованно предложить динамическое наблюдение при отсутствии показаний к экстренному вмешательству. Резорбция — не редкое исключение, а закономерный биологический процесс, вероятность и скорость которого зависят от типа, размера и локализации грыжевого выпячивания. Дополнительную сложность в оценку динамики вносит то, что процесс протекает не строго линейно: на определённом этапе размер выпячивания может временно увеличиваться, прежде чем начать уменьшаться, — этот факт важно учитывать и врачу, и пациенту, чтобы не принять промежуточную стадию за ухудшение течения болезни.

Ниже подробно разобрано, что происходит с выпавшим фрагментом диска на клеточном уровне, у каких пациентов резорбция наступает чаще и быстрее, как её отслеживают на МРТ и в каких случаях ожидание естественной резорбции неоправданно и опасно.

Эпидемиология и историческая справка

Впервые случаи уменьшения размера грыжи межпозвонкового диска без операции были описаны в начале 1980-х годов, когда в клиническую практику вошла компьютерная томография, а вслед за ней — магнитно-резонансная томография, позволившая неинвазивно и многократно оценивать состояние диска в динамике. Одними из первых КТ-подтверждённый случай регресса выпячивания на фоне консервативного лечения опубликовали Guinto и соавт. в 1984 году, что на тот момент противоречило общепринятому представлению о необратимости грыжевого процесса и требовало хирургического удаления практически любого клинически значимого выпячивания.

По современным эпидемиологическим данным, грыжа межпозвонкового диска в течение жизни развивается у значительной части взрослого населения, а поясничная локализация встречается заметно чаще шейной и грудной. При этом резорбция — не редкое исключение: в различных сериях наблюдений признаки спонтанного уменьшения выпячивания фиксируются у 60–96% пациентов, получающих консервативное лечение, в зависимости от типа и исходного размера грыжевого выпячивания. Такой широкий разброс данных объясняется прежде всего неоднородностью выборок по типу выпячивания в разных исследованиях: работы, включавшие преимущественно секвестрированные и экструзионные грыжи, закономерно показывают более высокую долю рассосавшихся случаев, чем исследования с преобладанием протрузий и выбуханий.

Долгое время феномен резорбции оставался малоизвестным широкому кругу практикующих врачей, и решение об операции нередко принималось без учёта возможности естественного благоприятного течения заболевания. Накопление таких данных в последние два десятилетия постепенно меняет клинические рекомендации в пользу более взвешенного подхода к отбору пациентов на плановую операцию и более широкого применения динамического наблюдения там, где это безопасно.

Что такое резорбция грыжи межпозвонкового диска

Резорбция грыжи межпозвонкового диска — это постепенное уменьшение объёма грыжевого выпячивания вплоть до его полного исчезновения, происходящее без хирургического вмешательства и подтверждаемое динамической МРТ. В основе этого процесса лежит не «рассасывание» в бытовом понимании, а активный биологический процесс, во многом аналогичный заживлению любой другой повреждённой ткани: организм распознаёт фрагмент пульпозного ядра, оказавшийся за пределами фиброзного кольца, как чужеродный материал и запускает каскад реакций, направленных на его удаление.

Иммунный ответ и роль макрофагов

Ключевую роль в резорбции играют макрофаги — клетки иммунной системы, способные к фагоцитозу. Пульпозное ядро в норме не контактирует с кровеносной и иммунной системой и на протяжении жизни человека остаётся «иммунологически привилегированной» тканью. Когда фрагмент диска выходит за пределы фиброзного кольца и оказывается в эпидуральном пространстве, богатом сосудами, иммунная система впервые встречается с этим материалом и реагирует на него как на инородное тело: к фрагменту мигрируют макрофаги, которые поглощают и постепенно разрушают повреждённую ткань диска. Гистологические исследования резецированных грыж подтверждают выраженную макрофагальную инфильтрацию тем большую, чем дольше фрагмент контактирует с сосудистым руслом.

Ферментативная деградация и матриксные металлопротеиназы

Параллельно с клеточным фагоцитозом в резорбции участвуют ферменты — матриксные металлопротеиназы (MMP), которые расщепляют коллаген и протеогликаны, составляющие структурную основу пульпозного ядра. Экспериментальные работы показали, что макрофаги, инфильтрирующие грыжевую ткань, выделяют MMP-7, которая, в свою очередь, высвобождает из мембран клеток фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) — провоспалительный цитокин, усиливающий и поддерживающий воспалительную реакцию вокруг фрагмента. Этот ферментативный каскад эффективен, хотя и не быстр: полная деградация плотного секвестра может занимать от нескольких месяцев до полутора-двух лет.

Неоваскуляризация грыжевого фрагмента

Третий необходимый компонент резорбции — прорастание в грыжевую ткань новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация). Без сосудистого доступа макрофаги и ферменты не могут проникнуть вглубь фрагмента, поэтому фрагменты, плотно прилежащие к хорошо кровоснабжаемым структурам эпидурального пространства, резорбируются значительно активнее, чем фрагменты, остающиеся в относительно бедной сосудами зоне межпозвонкового пространства. На МРТ с контрастированием неоваскуляризация проявляется характерным кольцевидным усилением сигнала по периферии фрагмента — так называемым признаком «бычьего глаза», который рассматривается как благоприятный прогностический признак дальнейшего рассасывания.

Классификация грыж и вероятность их резорбции

Вероятность резорбции напрямую связана с морфологическим типом выпячивания. Согласно общепринятой классификации, выделяют четыре основных типа грыжевого выпячивания:

• выбухание (bulging) — равномерное расширение диска за пределы тел позвонков без разрыва фиброзного кольца;
• протрузия — локальное выпячивание с сохранённым, но истончённым наружным слоем фиброзного кольца;
• экструзия — фрагмент пульпозного ядра проходит через полный разрыв фиброзного кольца, но сохраняет связь с телом диска;
• секвестрация — фрагмент полностью отделяется от диска и мигрирует в позвоночном канале.

Парадоксальным образом наиболее «тяжёлые» по анатомической картине выпячивания резорбируются лучше всего. По данным систематического обзора и метаанализа Chiu и соавт. (2015), обобщившего результаты 11 исследований с повторной МРТ, вероятность спонтанной резорбции составила: для секвестрированных грыж — около 96%, для экструзий — около 70%, для протрузий — около 41%, для выбуханий — лишь около 13%. Это объясняется тем, что именно секвестрированные и экструзионные фрагменты имеют наибольшую площадь контакта с сосудистым эпидуральным пространством и потому подвергаются наиболее активному разрушению макрофагами. Иными словами, при выборе тактики важен не только размер, но, в первую очередь, её тип: пациент с крупной секвестрированной грыжей нередко имеет более высокие шансы на рассасывание без операции, чем пациент с небольшой протрузией.

Разница в вероятности рассасывания между типами выпячиваний объясняется не только площадью контакта с сосудами, но и составом самой ткани. Секвестрированный фрагмент практически полностью состоит из пульпозного ядра — рыхлой, богатой протеогликанами и водой ткани, которая относительно легко поддаётся ферментативной деградации и фагоцитозу макрофагами. Выбухание диска (bulging), напротив, в большинстве случаев представляет собой не истинную грыжу пульпозного ядра, а диффузное выпячивание всего диска целиком, включая плотное фиброзное кольцо и часть замыкательной пластинки, — такая ткань гораздо устойчивее к ферментативному расщеплению, что и объясняет низкую, около 13%, вероятность её резорбции.

Сроки резорбции и феномен транзиторного увеличения размера грыжи

Резорбция грыжи межпозвонкового диска — процесс не линейный и не быстрый. По данным ретроспективных наблюдений с сериями МРТ, средние сроки резорбции составляют от 4–5 месяцев до 12–15 месяцев в поясничном отделе и около 8–9 месяцев в шейном отделе позвоночника, а у отдельных пациентов процесс растягивается до 18–24 месяцев. Bozzao и соавт. (1992) при повторной МРТ у пациентов, лечившихся без операции, зафиксировали уменьшение размеров выпячивания у большинства наблюдаемых, при этом наиболее выраженная динамика отмечалась именно у экструзий и секвестраций, что согласуется с более поздними данными по типовой классификации.

Феномен транзиторного увеличения размера (псевдопрогрессия)

Одна из наиболее важных для понимания и наименее известных пациентам особенностей резорбции — так называемый феномен транзиторного увеличения её размера, или псевдопрогрессия. В крупном отечественном исследовании с участием 327 пациентов транзиторное увеличение размера грыжи было зафиксировано у 87,1% наблюдаемых — то есть перед тем как начать уменьшаться, грыжа на определённом этапе временно увеличивалась в объёме, что в большинстве случаев сопровождалось усилением сигнала на T2-взвешенных МР-изображениях за счёт нарастающей воспалительной реакции и притока жидкости. Это временное увеличение происходило в среднем через 3,4±0,9 месяца от начала консервативного лечения, после чего у подавляющего большинства пациентов начиналось истинное уменьшение размеров выпячивания.

Клиническое значение этого феномена трудно переоценить: при контрольной МРТ через 2–3 месяца после начала лечения врач и пациент могут увидеть, что выпячивание не уменьшилось, а увеличилось, — и ошибочно расценить это как ухудшение и повод для операции. Между тем транзиторное увеличение размера грыжи, особенно на фоне сопутствующего усиления МР-сигнала, само по себе рассматривается как возможный положительный прогностический маркер, предшествующий резорбции, а не как признак истинного прогрессирования заболевания. Именно поэтому оценка динамики по одному контрольному снимку без учёта клинической картины может привести к преждевременным и необоснованным хирургическим решениям.

Предикторы: у каких пациентов резорбция происходит чаще

Помимо типа выпячивания, на вероятность и скорость её резорбции влияет ряд дополнительных факторов:

• контрастное усиление по периферии грыжи («признак бычьего глаза») на МРТ с гадолинием — отражает выраженную неоваскуляризацию и, по данным Autio и соавт. (2006), связано со статистически значимо более высокой частотой резорбции;
• больший исходный размер грыжи — как ни парадоксально, крупные выпячивания в среднем резорбируются активнее и полнее мелких, поскольку имеют большую площадь контакта с сосудистой сетью эпидурального пространства;
• локализация грыжи — секвестры, мигрировавшие в достаточно свободное эпидуральное пространство, резорбируются быстрее фрагментов, ущемлённых в узком костном канале;
• молодой возраст пациента — с возрастом интенсивность иммунного ответа и регенеративный потенциал тканей снижаются, что замедляет резорбцию;
• отсутствие выраженного фиброза и кальцификации грыжи — кальцинированные и длительно существующие фиброзированные фрагменты резорбируются значительно медленнее или не поддаются этому процессу вовсе;
• сохранная реакция иммунной системы — состояния, подавляющие иммунный ответ, теоретически способны замедлять резорбцию, хотя эта связь изучена меньше остальных.

Отдельного внимания заслуживают изменения замыкательных пластинок тел позвонков — так называемые изменения Модика. Изменения 1-го типа, отражающие отёк и активное воспаление костного мозга на границе с диском, чаще ассоциированы с сохраняющимся болевым синдромом и обсуждаются как возможный фактор, влияющий на течение резорбции, хотя однозначной причинно-следственной связи пока не установлено. Изменения 2-го типа, отражающие жировую дегенерацию костного мозга, как правило, указывают на более длительно существующий и стабильный дегенеративный процесс и реже ассоциированы с этой активной фазой. Клиническое значение изменений Модика для прогноза резорбции продолжает изучаться и на сегодняшний день не используется как самостоятельный критерий выбора тактики лечения.

В целом предсказать резорбцию со стопроцентной точностью у конкретного пациента невозможно: перечисленные факторы позволяют оценить лишь вероятность благоприятного течения, а не гарантировать его.

Особенности резорбции в шейном и грудном отделах позвоночника

Подавляющее большинство исследований резорбции посвящено поясничному отделу позвоночника — он поражается чаще всего и наиболее доступен для повторной МРТ без артефактов движения. Тем не менее этот процесс документирован и в шейном, и, значительно реже, в грудном отделах.

В шейном отделе средние сроки резорбции, по данным наблюдений, несколько короче, чем в поясничном, и составляют в среднем около 8–9 месяцев, хотя эпидуральное пространство здесь у́же, а близость спинного мозга требует более осторожного отношения к выжидательной тактике при нарастании неврологической симптоматики. Экструзионные и секвестрированные грыжи шейного отдела резорбируются по тем же общим закономерностям, что и поясничные, — за счёт неоваскуляризации и макрофагальной инфильтрации, — однако из-за меньшего резервного пространства позвоночного канала клинически значимая компрессия спинного мозга в шейном отделе требует более строгого контроля показаний к операции.

Резорбция грыж грудного отдела позвоночника изучена меньше всего в силу относительной редкости грыж этой локализации. Общие биологические механизмы остаются теми же, однако узкий позвоночный канал грудного отдела и особенности кровоснабжения спинного мозга на этом уровне обусловливают более осторожный подход к длительному наблюдению без хирургического вмешательства при любых признаках прогрессирующей миелопатии.

Независимо от отдела позвоночника общий принцип остаётся неизменным: возможность резорбции не отменяет необходимости регулярного неврологического контроля, а решение о допустимой длительности наблюдения принимается с учётом анатомических особенностей конкретного отдела позвоночника.

Можно ли повлиять на резорбцию грыжи

Поскольку в основе резорбции лежит естественная воспалительная реакция, полностью управлять этим процессом медицина пока не может, однако консервативное лечение способно создавать условия, не препятствующие ему, и облегчать симптомы на время его протекания. Стандартные подходы включают дозированную физическую активность и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышечного корсета без осевой перегрузки поражённого сегмента, физиотерапевтические методы, а также медикаментозную коррекцию боли по назначению врача.

Отдельного внимания заслуживает дискуссия о влиянии противовоспалительных препаратов на резорбцию. Поскольку этот процесс запускается именно воспалительной реакцией и макрофагальной инфильтрацией, в научной литературе обсуждается гипотеза, что избыточное и длительное подавление воспаления нестероидными противовоспалительными препаратами теоретически может замедлять резорбцию, ослабляя миграцию макрофагов к её фрагменту. Эти данные остаются предметом исследований и не являются основанием для отказа от обезболивающей терапии, назначенной врачом: решение о выборе и длительности приёма конкретных препаратов при боли, связанной с грыжей, принимает лечащий врач индивидуально, сопоставляя необходимость обезболивания с теоретическим влиянием на естественное течение заболевания.

Курение и общее снижение физической активности ассоциированы с ухудшением кровоснабжения тканей позвоночника и потенциально могут замедлять резорбцию, поэтому отказ от курения и умеренная регулярная активность рассматриваются как разумные общие рекомендации на период наблюдения. Важно понимать, что ни один метод на сегодняшний день не позволяет гарантированно ускорить резорбцию грыжи межпозвонкового диска у конкретного пациента — динамика процесса определяется прежде всего биологическими характеристиками самого выпавшего фрагмента.

Эпидуральные инъекции стероидов и резорбция

Эпидуральное введение глюкокортикостероидов — распространённый метод краткосрочного обезболивания при грыже диска, однако его влияние на резорбцию оценивается неоднозначно. С одной стороны, снижение локального воспаления облегчает симптомы и позволяет пациенту дольше находиться на консервативном лечении, не прибегая к операции. С другой стороны, поскольку этот процесс запускается именно воспалительной и иммунной реакцией, теоретически выраженное и повторное подавление воспаления стероидами может замедлять миграцию макрофагов к фрагменту и, соответственно, её рассасывание. Убедительных данных, однозначно подтверждающих клинически значимое замедление этого процесса после однократной или ограниченной по числу эпидуральной инъекции, на сегодняшний день недостаточно, поэтому решение о целесообразности такого метода обезболивания принимается лечащим врачом индивидуально, с учётом выраженности боли и общей тактики ведения пациента.

Диагностика и динамическое наблюдение

Тактика наблюдения при ставке на резорбцию строится на регулярной клинической оценке состояния пациента и повторных МРТ-исследованиях. Первичная МРТ подтверждает диагноз, тип и размер грыжи, а также наличие или отсутствие признаков, угрожающих компрессией спинного мозга или конского хвоста. При отсутствии показаний к экстренной операции контрольную МРТ, как правило, назначают не ранее чем через 6–8 недель консервативного лечения — более ранняя оценка часто малоинформативна и может «поймать» именно фазу транзиторного увеличения размера, о которой говорилось выше.

Стандартный протокол контрольного исследования включает Т1- и Т2-взвешенные последовательности в сагиттальной и аксиальной плоскостях, а при неоднозначной картине — режим с подавлением сигнала от жира (STIR) для оценки отёка окружающих тканей и, при необходимости, внутривенное контрастирование гадолинием для оценки степени неоваскуляризации по периферии выпячивания. Сравнение серии снимков в одинаковых плоскостях и с сопоставимой толщиной среза принципиально важно: только так можно надёжно отличить истинное изменение объёма от артефактов укладки пациента или различий в настройках сканирования между исследованиями, выполненными на разных аппаратах.

При интерпретации повторной МРТ врач сопоставляет изменение размера грыжи с динамикой клинической картины: если боль и неврологические симптомы уменьшаются, а размер выпячивания на контрольном снимке увеличился, это с высокой вероятностью соответствует описанному феномену псевдопрогрессии, а не истинному ухудшению. И напротив, нарастание неврологического дефицита при любой динамике размера на МРТ требует более тщательного разбора и, при необходимости, пересмотра тактики в пользу оперативного лечения. Именно поэтому решение о продолжении наблюдения или переходе к операции принимается комплексно — по совокупности жалоб, неврологического осмотра и данных визуализации, а не по одному изолированному показателю размера.

Как отличить резорбцию от истинного прогрессирования

Основной инструмент дифференциальной диагностики — сопоставление клинической картины с данными визуализации в динамике, а не изолированная оценка размера грыжи на одном снимке. В пользу резорбции, даже при формальном увеличении размера на контрольной МРТ, свидетельствуют: стабильный или улучшающийся неврологический статус, уменьшение интенсивности боли, кольцевидное усиление сигнала по периферии выпячивания при контрастировании (признак активной неоваскуляризации) и отсутствие новых очаговых неврологических симптомов.

В пользу истинного прогрессирования, требующего пересмотра тактики, говорят нарастающая слабость мышц, усиление чувствительных нарушений, появление симптомов со стороны тазовых органов, а также усиление боли, не поддающееся консервативной терапии. При сомнительной клинико-рентгенологической картине оправдано более раннее контрольное МРТ-исследование или очная консультация нейрохирурга, поскольку ни один изолированный МР-признак не заменяет комплексной клинической оценки пациента.

Когда наблюдение оправданно, а когда необходима операция

Ожидание естественной резорбции грыжи допустимо только при отсутствии показаний к неотложному хирургическому вмешательству. Наблюдательная тактика может быть предложена пациентам с болевым синдромом и/или умеренной радикулопатией без прогрессирующего неврологического дефицита, при готовности пациента к регулярному наблюдению и повторным осмотрам.

Показаниями для отказа от выжидательной тактики и обращения за экстренной хирургической помощью служат:

• синдром конского хвоста — острое нарушение функции тазовых органов, онемение в области промежности, нарастающая слабость в ногах;
• быстро прогрессирующий двигательный неврологический дефицит (нарастающий парез стопы, слабость мышц конечности);
• некупируемый интенсивный болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению;
• признаки грубой компрессии спинного мозга на шейном или грудном уровне по данным МРТ.

Вне этих ситуаций плановое хирургическое лечение обсуждается при отсутствии положительной динамики (ни клинической, ни по данным МРТ) на протяжении разумного периода консервативного лечения — обычно от 6 до 12 недель, — а также по желанию самого пациента, если качество жизни на фоне сохраняющейся боли его не устраивает. Немаловажную роль играет и профессиональная занятость пациента: тем, чья работа связана с постоянными физическими нагрузками или длительным пребыванием в вынужденной позе, может потребоваться более ранний переход к операции по сравнению с пациентами, способными на время наблюдения существенно снизить нагрузку на позвоночник.

Выбор между продолжением наблюдения в расчёте на её дальнейшее уменьшение и операцией всегда индивидуален и обсуждается очно с неврологом или нейрохирургом с учётом типа грыжи, выраженности симптомов и данных динамической МРТ.

Часто задаваемые вопросы

Может ли грыжа межпозвонкового диска исчезнуть полностью?
Да, полная резорбция грыжи документирована в литературе, особенно при секвестрированных и экструзионных грыжах; вероятность и сроки этого процесса индивидуальны и зависят от типа, размера и локализации грыжевого выпячивания.

Сколько времени занимает резорбция грыжи?
В большинстве случаев этот процесс развивается в течение 6–15 месяцев, у части пациентов процесс завершается быстрее (за 4–5 месяцев) или, напротив, растягивается до 18–24 месяцев.

Почему на контрольной МРТ грыжа стала больше, а не меньше?
Это может соответствовать феномену транзиторного увеличения размера грыжи (псевдопрогрессии), который у большинства пациентов предшествует последующей резорбции и сам по себе не означает ухудшения — окончательную оценку динамики даёт врач с учётом клинической картины.

Можно ли ускорить резорбцию грыжи специальными препаратами или процедурами?
На сегодняшний день не существует метода, который гарантированно и предсказуемо ускоряет этот процесс у конкретного пациента; консервативное лечение направлено прежде всего на облегчение симптомов и создание условий, не препятствующих естественному течению процесса.

Все ли грыжи способны к резорбции?
Нет: выбухания диска (bulging) уменьшаются в размере существенно реже и медленнее протрузий, экструзий и особенно секвестрированных грыж, а кальцинированные и длительно существующие фиброзированные грыжи резорбируются с наименьшей вероятностью.

Нужно ли делать МРТ каждый месяц, чтобы отслеживать резорбцию?
Как правило, нет: слишком частые контрольные МРТ малоинформативны и могут фиксировать фазу транзиторного увеличения размера; типичный интервал контрольного исследования при стабильном состоянии — не ранее чем через 6–8 недель от начала наблюдения, конкретные сроки определяет лечащий врач.

Если резорбция грыжи не произошла, значит ли это, что лечение было неправильным?
Нет: отсутствие выраженного уменьшения выпячивания у части пациентов, особенно при выбуханиях и мелких протрузиях, — ожидаемый вариант естественного течения, а не следствие ошибок в лечении; в этом случае дальнейшая тактика обсуждается с врачом индивидуально.

Влияют ли эпидуральные уколы стероидов на резорбцию грыжи?
Однозначных данных нет: с одной стороны, инъекции облегчают боль и позволяют дольше избегать операции, с другой — теоретически выраженное подавление воспаления может замедлять этот процесс; решение принимает лечащий врач индивидуально.

Есть ли разница в резорбции грыжи между шейным и поясничным отделом?
Общие биологические механизмы одинаковы, но в шейном отделе из-за более узкого позвоночного канала и близости спинного мозга к тактике наблюдения подходят строже, а средние сроки резорбции здесь несколько короче, чем в поясничном отделе.

Заключение

Резорбция грыжи межпозвонкового диска — доказанный и хорошо изученный биологический процесс, в основе которого лежит иммунный ответ организма на выпавший фрагмент пульпозного ядра: неоваскуляризация, миграция макрофагов и ферментативная деградация выпавшей ткани матриксными металлопротеиназами. Вероятность этого исхода существенно различается в зависимости от типа грыжи — от 13% при выбуханиях до 96% при секвестрациях, — а сам процесс нередко сопровождается временным увеличением размера выпячивания, которое не следует путать с истинным прогрессированием заболевания.

Понимание закономерностей резорбции позволяет обоснованно предлагать часть пациентов динамическому наблюдению вместо немедленной операции, но только при отсутствии неотложных показаний к хирургическому лечению — синдрома конского хвоста, прогрессирующего неврологического дефицита или некупируемого болевого синдрома. Решение о тактике ведения при грыже межпозвонкового диска в каждом конкретном случае принимает невролог или нейрохирург после очного осмотра и оценки данных МРТ в динамике.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению дискогенной радикулопатии и боли в нижней части спины у взрослых.
2. Chiu C.C., Chuang T.Y., Chang K.H. et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review // Clinical Rehabilitation. — 2015. — Vol. 29, № 2. — P. 184–195.
3. Saal J.A., Saal J.S., Herzog R.J. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively // Spine. — 1990. — Vol. 15, № 7. — P. 683–686. (историческое значение)
4. Bozzao A., Gallucci M., Masciocchi C. et al. Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery // Radiology. — 1992. — Vol. 185, № 1. — P. 135–141. (историческое значение)
5. Komori H., Shinomiya K., Nakai O. et al. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy // Spine. — 1996. — Vol. 21, № 2. — P. 225–229. (историческое значение)
6. Autio R.A., Karppinen J., Niinimäki J. et al. Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations // Spine. — 2006. — Vol. 31, № 11. — P. 1247–1252. (историческое значение)
7. Haro H., Crawford H.C., Fingleton B. et al. Matrix metalloproteinase-7-dependent release of tumor necrosis factor-alpha in a model of herniated disc resorption // Journal of Clinical Investigation. — 2000. — Vol. 105, № 2. — P. 133–141. (историческое значение)
8. Doita M., Kanatani T., Harada T., Mizuno K. Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the lumbar spine // Spine. — 1996. — Vol. 21, № 2. — P. 235–241. (историческое значение)
9. Резорбция грыжи межпозвонкового диска. Феномен транзиторного увеличения размера // РМЖ. Неврология. — 2022. (авторы и выходные данные требуют сверки)
10. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain // The Lancet. — 2021. — Vol. 398, № 10294. — P. 78–92.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Решение о тактике наблюдения или хирургического лечения при грыже межпозвонкового диска принимается индивидуально после очного осмотра невролога или нейрохирурга и оценки данных МРТ в динамике. При появлении нарушений функции тазовых органов, нарастающей слабости в конечностях или некупируемой боли необходимо срочно обратиться к врачу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.