Фасеточный синдром

Быстрый ответ. Фасеточный синдром — это хроническая боль в спине или шее, возникающая из-за дегенеративных изменений (артроза) дугоотростчатых суставов позвоночника. Он проявляется тупой болью, усиливающейся при разгибании и повороте туловища, без онемения и слабости в конечностях. Диагноз подтверждают диагностической блокадой, а лечение начинают с консервативной терапии.

Введение

Хроническая боль в спине входит в число самых частых причин обращения к неврологу и нейрохирургу, а боль в пояснице, по данным Всемирной организации здравоохранения, хотя бы раз в жизни возникает у большинства взрослых. Значительную долю таких случаев — от 15 до 45% при боли в пояснице и до 55% при боли в шее — составляет фасеточный синдром, связанный с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов позвоночника. Несмотря на широкую распространённость, это состояние нередко остаётся недиагностированным: его симптомы неспецифичны и легко принимаются за проявления остеохондроза, миофасциального синдрома или грыжи межпозвонкового диска. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Актуальность темы обусловлена тем, что своевременное распознавание этого состояния напрямую влияет на выбор эффективной тактики лечения. Пациенту с болью, источником которой действительно являются фасеточные суставы, малополезны те же назначения, что и при корешковом синдроме, вызванном грыжей диска, — и наоборот. Правильная диагностика позволяет избежать необоснованно длительного лечения, а в части случаев — и ненужного хирургического вмешательства. Ниже подробно разобрано, что представляет собой это заболевание, какие причины приводят к его развитию, как он проявляется, какими методами его диагностируют и какие подходы к лечению применяются на разных стадиях заболевания.

Что такое фасеточный синдром

Фасеточный синдром (син. фасет-синдром, синдром дугоотростчатых суставов) — это клинический симптомокомплекс хронической аксиальной боли в позвоночнике, возникающей вследствие дегенеративного поражения фасеточных (дугоотростчатых) суставов при отсутствии признаков сдавления нервного корешка. Термин объединяет боль, источником которой служит капсула сустава, синовиальная оболочка и субхондральная кость, а не межпозвонковый диск или нервный корешок.

Дугоотростчатые суставы образованы нижним суставным отростком вышележащего позвонка и верхним суставным отростком нижележащего позвонка; в позвоночнике человека насчитывается несколько десятков таких парных суставов — по паре на каждом уровне от шейного до крестцового отдела. Это истинные синовиальные суставы: они имеют суставную капсулу, синовиальную жидкость и хрящевую выстилку, а значит, подвержены тем же дегенеративным процессам, что и крупные суставы конечностей — коленный или тазобедренный.

Пара фасеточных суставов вместе с межпозвонковым диском образует так называемый трёхсуставный комплекс, который обеспечивает подвижность и стабильность каждого позвоночно-двигательного сегмента. Капсула фасеточного сустава богато иннервирована и содержит болевые рецепторы, поэтому раздражение и воспаление капсулы при дегенеративных изменениях сустава — прямой источник хронической боли.

Механизм развития боли

Боль развивается по общей для дегенеративных заболеваний суставов схеме. Хрящевая поверхность сустава истончается, суставная щель сужается, по краям суставных отростков формируются костные разрастания — остеофиты. Изменённая биомеханика сегмента приводит к повышенной нагрузке на капсулу сустава, её микротравматизации и хроническому воспалению — синовиту. Воспалённая капсула раздражает многочисленные болевые рецепторы, и импульсация от них по медиальной ветви спинномозгового нерва достигает задних рогов спинного мозга, формируя ощущение боли в соответствующем отделе позвоночника, а иногда — отражённой боли в ягодице, бедре, плече или задней поверхности шеи.

Дополнительный вклад в развитие этого болевого синдрома вносит рефлекторный мышечный спазм: постоянная болевая импульсация от капсулы сустава вызывает защитное напряжение околопозвоночных мышц, что ещё больше ограничивает подвижность сегмента и повышает нагрузку на уже изменённый сустав. Формируется своеобразный замкнутый круг — боль поддерживает мышечный спазм, а спазм, в свою очередь, усиливает механическую перегрузку фасеточного сустава и препятствует восстановлению. Именно поэтому в его лечении важное место занимают не только методы, направленные на сам сустав, но и мероприятия по расслаблению паравертебральных мышц.

Причины и факторы риска

Фасеточный синдром — заболевание с многофакторной природой, в основе которого лежат дегенеративные изменения позвоночника. К основным причинам и факторам риска относят:

• возрастные дегенеративные изменения позвоночника (остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз), приводящие к перераспределению нагрузки на фасеточные суставы;
• избыточную осевую и ротационную нагрузку на позвоночник — при тяжёлом физическом труде, профессиональном спорте, длительной статической позе;
• нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, в том числе после травм и операций на позвоночнике;
• врождённые аномалии строения фасеточных суставов, в частности тропизм — асимметрию ориентации суставных фасеток справа и слева;
• избыточную массу тела, увеличивающую механическую нагрузку на структуры позвоночника;
• нарушения осанки и слабость мышечного корсета спины;
• предшествующие травмы позвоночника и хлыстовую травму шеи;
• снижение высоты межпозвонкового диска, при котором нагрузка перераспределяется на задний опорный комплекс, включающий фасеточные суставы.

Чаще всего заболевание диагностируют у пациентов старше 40–45 лет, поскольку именно в этом возрасте дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов становятся клинически значимыми. Тем не менее он может развиваться и у более молодых пациентов — как правило, на фоне травмы, врождённых особенностей строения позвоночника или чрезмерных физических нагрузок.

Отдельную группу риска составляют люди определённых профессий и видов деятельности: водители, офисные сотрудники, проводящие много часов в статичной позе за компьютером, грузчики и строители, испытывающие регулярные осевые нагрузки, а также спортсмены, чьи дисциплины связаны с частыми наклонами и ротацией позвоночника, — гимнасты, теннисисты, борцы, гольфисты. У этой категории пациентов заболевание нередко развивается раньше типичного возраста дебюта и требует более активной профилактической работы с осанкой и биомеханикой движений.

Симптомы фасеточного синдрома

Клиническая картина определяется в первую очередь уровнем поражения и, как правило, не сопровождается неврологическим дефицитом — онемением, слабостью мышц или выпадением рефлексов, характерными для сдавления нервного корешка. Основной признак — тупая, ноющая боль в проекции поражённого сегмента позвоночника, усиливающаяся при разгибании, длительном стоянии и повороте туловища и уменьшающаяся в покое и при сгибании вперёд. Часто отмечается утренняя скованность в спине или шее, проходящая после непродолжительной разминки.

Поясничный отдел

При поясничной локализации артроз дугоотростчатых суставов проявляется болью в пояснице, которая может отдавать в ягодицу и по задней поверхности бедра, но, в отличие от корешкового синдрома при грыже диска, обычно не опускается ниже колена. Боль усиливается при разгибании поясницы и ротации, например при попытке встать из положения сидя или повернуться назад, и уменьшается в положении сидя или лёжа с согнутыми коленями.

Шейный и грудной отделы

Поражение шейных фасеточных суставов проявляется болью в задней поверхности шеи, которая может иррадиировать в плечо, надплечье или затылок, иногда сопровождаясь головной болью цервикогенного характера. При поражении фасеточных суставов грудного отдела боль локализуется паравертебрально между лопатками и усиливается при ротации и разгибании грудного отдела позвоночника. Поражение грудных фасеточных суставов встречается реже поясничного и шейного, но также требует дифференциальной диагностики с межрёберной невралгией и патологией внутренних органов.

Диагностика фасеточного синдрома

Диагностика строится на сопоставлении клинической картины, данных визуализации и результатов диагностической блокады, поскольку ни один из этих методов по отдельности не обладает достаточной специфичностью.

При клиническом осмотре врач обращает внимание на усиление боли при разгибании и ротации позвоночника (тест Кемпа), локальную болезненность при пальпации в проекции фасеточных суставов, ограничение объёма движений и отсутствие неврологического дефицита. Важно отметить, что типичная клиническая картина сама по себе не позволяет достоверно подтвердить диагноз: похожие симптомы могут наблюдаться при миофасциальном болевом синдроме, дисфункции крестцово-подвздошного сочленения и ранних стадиях дискогенной боли. Дополнительно врач может использовать функциональную рентгенографию с наклонами вперёд и назад для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента и выявления скрытой нестабильности, которая влияет на выбор дальнейшей тактики лечения.

МРТ и КТ позвоночника выявляют характерные для артроза дугоотростчатых суставов изменения — гипертрофию суставных отростков, сужение суставной щели, субхондральный склероз, кисты синовиальной оболочки и выпот в полости сустава. Однако дегенеративные изменения фасеточных суставов на снимках нередко обнаруживаются и у людей без боли в спине, поэтому данные визуализации оценивают только в сочетании с клинической картиной.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина этого состояния схожа с проявлениями ряда других заболеваний, поэтому в процессе диагностики врач последовательно исключает альтернативные источники боли. Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения также проявляется болью в пояснице, усиливающейся при определённых движениях, но локализуется ниже, в области крестца, и подтверждается собственным набором провокационных тестов. Миофасциальный болевой синдром сопровождается характерными триггерными точками в мышцах и обычно не связан с разгибанием и ротацией позвоночника так же чётко, как рассматриваемая патология.

Радикулопатия при грыже межпозвонкового диска, в отличие от неё, сопровождается болью, распространяющейся по ходу нервного корешка ниже колена или локтя, онемением и снижением рефлексов. Стеноз позвоночного канала характеризуется нейрогенной перемежающейся хромотой — нарастанием боли и слабости в ногах при ходьбе с облегчением в положении сидя, что нехарактерно для изолированного поражения фасеточных суставов.

Диагностическая блокада — золотой стандарт подтверждения диагноза

Диагностическая блокада медиальной ветви спинномозгового нерва или внутрисуставная блокада фасеточного сустава считается золотым стандартом подтверждения диагноза. Под контролем рентген-навигации к целевой структуре вводят небольшое количество местного анестетика; если в течение ближайших минут боль снижается не менее чем на 50% (в ряде рекомендаций — на 80%), результат теста считается положительным, а фасеточное происхождение боли — подтверждённым. Для повышения точности нередко выполняют две последовательные блокады с анестетиками разной длительности действия — совпадение результатов существенно снижает вероятность ложноположительного ответа и повышает надёжность отбора пациентов для последующего малоинвазивного лечения.

Лечение фасеточного синдрома

Лечение проводится поэтапно — от консервативных мер к малоинвазивным и, в редких случаях, хирургическим методам. Выбор тактики зависит от выраженности боли, длительности заболевания, эффективности предшествующей терапии и результатов диагностической блокады.

Консервативное лечение

На начальном этапе применяют нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли и воспаления, миорелаксанты при выраженном мышечном спазме, а также немедикаментозные методы — физиотерапию, мануальную терапию и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышечного корсета спины и разгрузку фасеточных суставов. Коррекция осанки, снижение избыточной массы тела и отказ от длительных статических нагрузок также входят в стандартную программу консервативной терапии. У большинства пациентов с впервые возникшей болью такое лечение в течение 6–12 недель приводит к значимому улучшению.

Малоинвазивное лечение

Если консервативная терапия не даёт стойкого эффекта, а диагностическая блокада подтверждает фасеточное происхождение боли, переходят к малоинвазивным интервенционным методам. Внутрисуставная блокада фасеточного сустава с кортикостероидом может уменьшать воспаление капсулы и боль на срок от нескольких недель до 2–3 месяцев, однако доказательная база её длительной эффективности ограничена. При рецидивирующем течении заболевания и подтверждённом положительном эффекте диагностической блокады применяют радиочастотную денервацию — процедуру, при которой медиальную ветвь спинномозгового нерва, иннервирующую капсулу сустава, разрушают термическим воздействием радиочастотного тока.

По данным клинических исследований, у тщательно отобранных пациентов с положительными диагностическими блокадами радиочастотная денервация примерно в половине случаев и чаще обеспечивает значимое снижение боли, как правило на срок от 6 до 12 месяцев; при возврате боли процедуру можно повторить. Результаты исследований неоднородны: в крупных рандомизированных испытаниях MINT (Juch и соавт., 2017) при отборе пациентов по одной блокаде дополнительного эффекта по сравнению с ЛФК получено не было.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при фасеточном синдроме требуется редко и рассматривается только при сопутствующей нестабильности позвоночно-двигательного сегмента или неэффективности всех менее инвазивных методов. В таких случаях может быть выполнена стабилизация позвоночника (спондилодез), устраняющая избыточную патологическую подвижность сегмента и, соответственно, механическую перегрузку фасеточных суставов. Такая операция подразумевает установку транспедикулярных винтов и стержней, фиксирующих поражённый сегмент, и требует более длительной реабилитации по сравнению с малоинвазивными методами лечения. Изолированная форма заболевания без признаков нестабильности, как правило, успешно контролируется консервативными и малоинвазивными методами без операции, и хирургическое вмешательство в этом случае не показано.

Реабилитация и профилактика

После купирования острой боли важную роль играет реабилитационная программа, направленная на предотвращение рецидива боли. Она включает постепенное расширение двигательной активности, регулярные занятия лечебной физкультурой с акцентом на укрепление глубоких мышц-стабилизаторов позвоночника, коррекцию осанки и обучение пациента правильной биомеханике движений при бытовых и рабочих нагрузках. Программа ЛФК обычно строится поэтапно: на первом этапе преобладают упражнения на расслабление и мягкую мобилизацию позвоночника, на втором — статические упражнения на укрепление мышц-стабилизаторов без осевой нагрузки, на третьем — динамические упражнения с постепенным возвращением к привычному уровню физической активности. Хороший эффект также даёт плавание, особенно на спине, поскольку оно укрепляет мышечный корсет без осевой нагрузки на фасеточные суставы.

Для профилактики обострений заболевания рекомендуют поддерживать нормальную массу тела, избегать длительных статических поз и резких скручивающих движений позвоночника, регулярно выполнять упражнения на укрепление мышечного корсета, использовать эргономичную мебель на рабочем месте и при физических нагрузках правильно распределять вес, избегая избыточного разгибания и ротации в поясничном и шейном отделах. Пациентам с уже установленным диагнозом рекомендовано динамическое наблюдение у невролога или нейрохирурга для своевременной коррекции терапии при возврате боли.

Осложнения и прогноз

При отсутствии лечения фасеточный синдром редко приводит к тяжёлым осложнениям, однако хроническая, длительно сохраняющаяся боль существенно снижает качество жизни: ограничивает физическую активность, нарушает сон, повышает риск тревожных и депрессивных расстройств и способствует формированию хронического болевого поведения. Длительный приём обезболивающих препаратов без адекватного контроля также сопряжён с рисками со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. В отдельных случаях сопутствующие дегенеративные изменения позвоночника, приведшие к развитию заболевания, могут прогрессировать до стеноза позвоночного канала.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при фасеточном синдроме в целом благоприятный: у большинства пациентов удаётся добиться значимого и стойкого снижения боли консервативными и малоинвазивными методами. Поскольку в основе заболевания лежат дегенеративные изменения суставов, полностью исключить рецидив боли невозможно, однако регулярная профилактика и своевременное обращение к врачу при возврате симптомов позволяют эффективно контролировать состояние на протяжении многих лет. На прогноз влияют возраст пациента, длительность болевого анамнеза до начала лечения, количество поражённых сегментов и наличие сопутствующих дегенеративных изменений позвоночника — чем раньше начато адекватное лечение, тем выше вероятность длительной ремиссии.

Часто задаваемые вопросы

Чем фасеточный синдром отличается от грыжи межпозвонкового диска?
При этом заболевании боль связана с суставами позвоночника и не сопровождается онемением, слабостью в конечностях и симптомами натяжения нервных корешков, характерными для грыжи диска со сдавлением нервного корешка.

Можно ли поставить диагноз фасеточного синдрома только по МРТ?
Нет: дегенеративные изменения фасеточных суставов на МРТ нередко встречаются и у людей без боли в спине, поэтому диагноз подтверждают сопоставлением клинической картины и результатов диагностической блокады.

Как быстро проходит боль при фасеточном синдроме на фоне лечения?
При консервативном лечении заметное улучшение обычно наступает в течение 6–12 недель; при использовании малоинвазивных методов, например радиочастотной денервации, стойкое снижение боли развивается в течение 2–4 недель после процедуры.

Нужна ли операция при фасеточном синдроме?
В большинстве случаев нет: хирургическое лечение требуется лишь при сопутствующей нестабильности позвоночника или полной неэффективности консервативных и малоинвазивных методов.

Может ли фасеточный синдром возникать в нескольких отделах позвоночника одновременно?
Да, дегенеративные изменения фасеточных суставов могут развиваться сразу в нескольких сегментах позвоночника, особенно на фоне распространённого остеохондроза и спондилоартроза, что учитывают при планировании диагностики и лечения.

К какому врачу обращаться при подозрении на фасеточный синдром?
С характерной болью в спине или шее следует обратиться к неврологу или нейрохирургу, который проведёт осмотр, назначит необходимое обследование и определит тактику лечения.

Можно ли заниматься спортом при фасеточном синдроме?
В остром периоде интенсивные нагрузки, особенно с осевой компрессией и ротацией позвоночника, ограничивают; после стихания боли постепенно возвращаются к физической активности под контролем врача ЛФК, отдавая предпочтение плаванию, ходьбе и упражнениям на укрепление мышечного корсета.

Заключение

Фасеточный синдром — распространённая, но нередко недооценённая причина хронической боли в спине и шее, связанная с дегенеративным поражением дугоотростчатых суставов позвоночника. Точная диагностика, основанная на сопоставлении клинической картины, данных МРТ или КТ и результатов диагностической блокады, позволяет отличить фасеточный синдром от других причин боли в спине и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. У большинства пациентов адекватная консервативная терапия и, при необходимости, малоинвазивные методы, включая блокады и радиочастотную денервацию, обеспечивают стойкое снижение боли без хирургического вмешательства. Решение о тактике лечения фасеточного синдрома принимается индивидуально врачом-неврологом или нейрохирургом после очной консультации и обследования.

Список литературы

1. Cohen S.P., Bhaskar A., Bhatia A. et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group // Regional Anesthesia and Pain Medicine. — 2020. — Vol. 45, № 6. — P. 424–467.
2. Juch J.N.S., Maas E.T., Ostelo R.W.J.G. et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the MINT randomized clinical trials // JAMA. — 2017. — Vol. 318, № 1. — P. 68–81. (историческое значение)
3. Perolat R., Kastler A., Nicot B. et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management // Insights into Imaging. — 2018. — Vol. 9, № 5. — P. 773–789. (историческое значение)
4. North American Spine Society (NASS). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. — 2020.
5. Bogduk N. (ed.). Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd ed. — International Spine Intervention Society, 2013. (историческое значение)
6. van Kleef M., Vanelderen P., Cohen S.P. et al. Pain originating from the lumbar facet joints // Pain Practice. — 2010. — Vol. 10, № 5. — P. 459–469. (историческое значение)
7. Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106, № 3. — P. 591–614. (историческое значение)
8. Manchikanti L., Boswell M.V., Singh V. et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions // BMC Musculoskeletal Disorders. — 2004. — Vol. 5. — Article 15. (историческое значение: эпидемиология)
9. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R. et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? // Spine. — 1994. — Vol. 19, № 10. — P. 1132–1137. (историческое значение)
10. Jackson R.P., Jacobs R.R., Montesano P.X. Facet joint injection in low-back pain: a prospective statistical study // Spine. — 1988. — Vol. 13, № 9. — P. 966–971. (историческое значение)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагноз фасеточного синдрома и тактика его лечения определяются индивидуально после очного осмотра, изучения данных МРТ/КТ и диагностической блокады. При наличии хронической боли в спине или шее обратитесь к неврологу или нейрохирургу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.