Быстрый ответ. Ликворея — это истечение спинномозговой (цереброспинальной) жидкости из полости черепа или позвоночного канала через дефект твёрдой мозговой оболочки и кости; чаще всего она протекает как назальная или ушная форма после черепно-мозговой травмы, операции на основании черепа или спонтанно. Главная опасность состояния — риск менингита, поэтому при подозрении на него требуется срочная консультация нейрохирурга.
Фотобанк Photogenica
Введение
Ликворея — не самостоятельное заболевание, а симптом нарушения герметичности пространства, в котором циркулирует спинномозговая жидкость, омывающая головной и спинной мозг. Актуальность проблемы обусловлена тем, что это состояние нередко остаётся нераспознанным: пациенты и врачи общей практики принимают его проявления за обычный насморк или отделяемое из уха, теряя время до постановки правильного диагноза. Между тем сохраняющийся дефект твёрдой мозговой оболочки создаёт прямой путь для проникновения инфекции из полости носа или уха в полость черепа, а риск менингита сохраняется на протяжении всего периода истечения жидкости. Своевременное выявление причины позволяет выбрать правильную тактику — от наблюдения до реконструктивной операции — и существенно снизить вероятность тяжёлых инфекционных осложнений. Подробнее о направлении нейрохирургия.
Причины и механизм развития ликвореи
В основе этого состояния всегда лежит сочетание двух факторов: дефект твёрдой мозговой оболочки и дефект прилежащей кости основания черепа или позвоночника, создающие сообщение между субарахноидальным пространством и внешней средой (полостью носа, среднего уха или послеоперационной раной). Наиболее частая причина — черепно-мозговая травма с переломом костей основания черепа, при которой повреждение решётчатой пластинки, лобной пазухи или пирамиды височной кости сопровождается разрывом твёрдой мозговой оболочки. Второй по частоте причиной служит ятрогенное повреждение оболочки во время нейрохирургических операций на основании черепа или эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах. Отдельную группу составляет спонтанная форма, которая возникает без предшествующей травмы или операции и чаще всего связана с идиопатической внутричерепной гипертензией: хронически повышенное давление спинномозговой жидкости постепенно истончает кость и оболочку в анатомически слабых местах основания черепа. Реже причиной становится разрушение кости растущей опухолью или врождённый дефект в виде менингоцеле либо менингоэнцефалоцеле.
Виды ликвореи
По локализации дефекта выделяют назальную форму (риноликворею) — истечение жидкости через нос, наиболее распространённый вариант, связанный с дефектами решётчатой пластинки, клиновидной или лобной пазухи, и ушную форму (отоликворею), возникающую при переломе пирамиды височной кости с истечением жидкости через наружный слуховой проход или, при сохранной барабанной перепонке, через слуховую трубу в носоглотку. Отдельно рассматривают раневую форму — истечение жидкости из послеоперационной раны после краниотомии или ламинэктомии. По времени возникновения выделяют раннюю форму, развивающуюся в первые часы или дни после травмы либо операции, и отсроченную, проявляющуюся спустя недели и даже годы. По характеру течения различают явную форму с видимым истечением жидкости и скрытую, при которой жидкость стекает по задней стенке глотки и заглатывается пациентом, что значительно затрудняет диагностику.
Симптомы ликвореи
Основной признак этого состояния — истечение прозрачной, слегка желтоватой водянистой жидкости из одной половины носа или из уха, усиливающееся при наклоне головы вперёд, натуживании, кашле или пробе Вальсальвы. Пациенты нередко отмечают солоноватый привкус жидкости и характерный симптом «носового платка»: капля отделяемого на ткани образует светлое кольцо вокруг более плотного центрального пятна. У части больных состояние сопровождается снижением обоняния (гипосмией или аносмией), заложенностью носа с одной стороны и головной болью, которая парадоксальным образом ослабевает по мере истечения жидкости за счёт снижения внутричерепного давления. Тревожными симптомами, требующими экстренного обращения, служат повышение температуры тела, сильная головная боль, ригидность мышц шеи, светобоязнь и спутанность сознания — они могут указывать на развивающийся менингит на фоне длительно существующего дефекта.
Чем опасна ликворея
Главная опасность состояния — восходящее бактериальное инфицирование полости черепа через открытый дефект твёрдой мозговой оболочки с развитием менингита, который у пациентов с нераспознанным или нелеченым дефектом может быть рецидивирующим. Реже встречаются пневмоцефалия — попадание воздуха в полость черепа через дефект при чихании или сморкании, а также формирование абсцесса головного мозга. Длительно существующий дефект способствует и формированию менингоэнцефалоцеле — пролабированию оболочек и вещества мозга в костный дефект, что дополнительно усложняет последующее хирургическое закрытие.
Диагностика ликвореи
Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра ЛОР-органов, позволяющего оценить характер и сторону истечения жидкости. Для подтверждения того, что отделяемое действительно является спинномозговой жидкостью, используют биохимический анализ на бета-2-трансферрин и бета-трейс-протеин — белки, специфичные именно для ликвора и отсутствующие в обычном носовом секрете. Для точной локализации дефекта выполняют компьютерную томографию головы с высоким разрешением, при необходимости дополненную КТ-цистернографией с введением контрастного препарата в субарахноидальное пространство, что позволяет визуализировать так называемую ликворную дорожку в месте дефекта. Магнитно-резонансная томография в специальных ликворных режимах помогает выявить менингоэнцефалоцеле и оценить состояние мягких тканей вокруг дефекта. В сложных случаях, при скрытой или интермиттирующей ликворее, применяется интратекальное введение флюоресцеина с последующей эндоскопией носа, позволяющее точно локализовать место истечения жидкости непосредственно перед операцией.
Лечение ликвореи
Тактика лечения зависит от причины, объёма истечения жидкости и давности существования дефекта. При посттравматической форме в первые одну-две недели обычно применяется консервативная тактика: постельный режим с приподнятым положением головы, исключение натуживания, сморкания и подъёма тяжестей, а при сохраняющемся истечении — люмбальный дренаж или повторные люмбальные пункции для снижения давления спинномозговой жидкости и создания условий для самостоятельного закрытия дефекта. Такой подход у части пациентов позволяет добиться прекращения истечения жидкости без операции. Если консервативные меры неэффективны в течение одной-двух недель, либо форма спонтанная, связана с крупным дефектом или менингоэнцефалоцеле, показано хирургическое лечение. Основным методом сегодня служит эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта многослойным трансплантатом из собственных тканей пациента — фасции, жировой клетчатки или слизистой оболочки на питающей ножке — с фиксацией биологическим клеем. При ушной форме доступ осуществляется через структуры среднего уха или сосцевидного отростка. В редких случаях обширных дефектов основания черепа используется открытый транскраниальный доступ. Эндоскопическое закрытие дефекта отличается высокой эффективностью и малой травматичностью по сравнению с открытыми операциями.
Фотобанк Photogenica
Практические рекомендации пациентам
При подозрении на это состояние — истечении прозрачной жидкости из носа или уха после травмы головы или операции на основании черепа — не следует сморкаться, тужиться, чихать с закрытым ртом и носом или закапывать какие-либо капли в нос до осмотра врача. Необходимо как можно раньше обратиться к нейрохирургу или оториноларингологу для подтверждения диагноза, поскольку ранняя диагностика снижает риск менингита. Поводом для экстренного обращения служат повышение температуры тела, нарастающая головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота и рвота, а также спутанность сознания — эти симптомы могут свидетельствовать о начавшемся менингите и требуют немедленной госпитализации.
Заключение
Ликворея — серьёзное состояние, требующее внимательного отношения как со стороны пациента, так и со стороны врача, поскольку за внешне безобидным истечением жидкости из носа или уха может скрываться прямой путь для инфицирования головного мозга. Современные методы диагностики — биохимическое исследование отделяемого, КТ-цистернография и МРТ — позволяют точно подтвердить диагноз и локализовать дефект, а эндоскопическая пластика обеспечивает надёжное закрытие ликворной фистулы с минимальной травматичностью. Прогноз при своевременно диагностированном и пролеченном состоянии в большинстве случаев благоприятный. Пациентам с истечением жидкости из носа или уха после травмы головы или операции не следует откладывать обращение к нейрохирургу: ранняя диагностика — главный фактор профилактики менингита и других инфекционных осложнений.
Список литературы
- Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и лечению назальной ликвореи.
- Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России по хирургическому лечению последствий черепно-мозговой травмы.
- Oakley G.M., Alt J.A., Schlosser R.J. et al. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations // International Forum of Allergy & Rhinology. — 2016. — Vol. 6, № 1. — P. 8–16.
- Wang E.W., Vandergrift W.A. 3rd, Schlosser R.J. Spontaneous CSF leaks // Otolaryngologic Clinics of North America. — 2011. — Vol. 44, № 4. — P. 845–856. (историческое значение)
- Hegazy H.M., Carrau R.L., Snyderman C.H. et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis // Laryngoscope. — 2000. — Vol. 110, № 7. — P. 1166–1172. (историческое значение: классический метаанализ)
- Prosser J.D., Vender J.R., Solares C.A. Traumatic cerebrospinal fluid leaks // Otolaryngologic Clinics of North America. — 2011. — Vol. 44, № 4. — P. 857–873. (историческое значение)
- Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — New York: Thieme, 2019.
- Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику и лечение ликвореи должен проводить врач-нейрохирург после очной оценки клинической картины и данных инструментальных исследований. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Компания «Пациент менеджмент» на протяжении многих лет занимается организацией индивидуального медицинского обслуживания высокого качества.
За годы работы мы накопили статистику по ведущим зарубежным клиникам и готовы рекомендовать пациентам для лечения ликвореи только те медицинские центры, где действительно окажут наиболее эффективную помощь.
