Инсульт

Быстрый ответ. Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, при котором участок мозга внезапно теряет кровоснабжение (ишемический инсульт, около 80% случаев) или повреждается кровоизлиянием (геморрагический инсульт). Проявляется внезапной слабостью в руке или ноге, перекосом лица и нарушением речи — тест «УДАР». Каждая минута промедления стоит мозгу миллионов нейронов, поэтому при первых признаках нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Введение

Инсульт — одна из главных причин смертности и инвалидизации взрослого населения: по данным Всемирной организации здравоохранения, он занимает второе место среди причин смерти в мире и первое место среди причин стойкой инвалидности у взрослых. В России ежегодно регистрируется несколько сотен тысяч новых случаев инсульта, и, несмотря на развитие сосудистых центров и системы экстренной помощи, значительная часть пациентов обращается за медицинской помощью с опозданием, теряя драгоценное время терапевтического окна. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Ключевая особенность инсульта — его внезапность: неврологический дефицит развивается за секунды или минуты, а не постепенно, что отличает его от большинства других неврологических заболеваний. Именно поэтому важнейшую роль играет способность самого пациента и окружающих быстро распознать симптомы и незамедлительно вызвать скорую помощь — от момента появления первых признаков до начала лечения зависит, какой объём мозговой ткани удастся спасти.

Ниже подробно разобраны механизмы развития заболевания, его виды, причины и факторы риска, характерная клиническая картина, алгоритм первой помощи, современные методы диагностики, а также консервативные и хирургические подходы к лечению, включая методы, которыми занимается нейрохирург.

Что такое инсульт

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения, ОНМК) — это внезапно развившееся повреждение ткани головного мозга, вызванное прекращением или резким снижением кровотока в определённом сосудистом бассейне либо кровоизлиянием в мозговое вещество или подпаутинное пространство. Головной мозг составляет всего около 2% массы тела, но потребляет примерно 20% всего поступающего кислорода и глюкозы, и не имеет собственных запасов энергии — поэтому нервные клетки крайне чувствительны к перебоям кровоснабжения.

При прекращении кровотока в зоне поражения формируется ядро инфаркта — участок необратимо погибших клеток, а вокруг него — зона «ишемической полутени» (пенумбра), где нейроны ещё жизнеспособны, но функционируют неполноценно из-за недостаточного кровоснабжения. Именно пенумбру и стремится спасти врач при экстренном лечении: чем раньше восстановлен кровоток, тем больше клеток этой зоны удаётся сохранить. Отсюда происходит принцип «время — это мозг»: по оценкам исследователей, при среднем по тяжести ишемическом инсульте без лечения каждую минуту гибнет около 1,9 миллиона нейронов.

Всемирная организация здравоохранения определяет инсульт как быстро развивающееся клиническое нарушение функции мозга сосудистого происхождения, сохраняющееся более 24 часов или приводящее к смерти в более короткий срок. Если очаговая неврологическая симптоматика полностью регрессирует в течение 24 часов, говорят о транзиторной ишемической атаке (ТИА, «микроинсульте») — состоянии, которое требует такого же экстренного обследования, поскольку значительно повышает риск развития полноценного инсульта в ближайшие дни и недели.

Виды и классификация инсульта

По механизму развития выделяют два принципиально разных типа, которые требуют разной тактики лечения.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) составляет около 80% всех случаев и развивается вследствие закупорки или критического сужения артерии, кровоснабжающей участок мозга. В зависимости от механизма закупорки выделяют несколько подтипов:

1. Атеротромботический — образование тромба на месте атеросклеротической бляшки в крупной артерии (сонной, позвоночной, интракраниальных сосудах) с последующей закупоркой просвета или отрывом фрагмента тромба.
2. Кардиоэмболический — попадание эмбола (чаще всего тромба из полостей сердца) в мозговую артерию с током крови; основная причина — фибрилляция предсердий, а также искусственные клапаны сердца, инфекционный эндокардит и открытое овальное окно.
3. Лакунарный — закупорка мелких перфорирующих артерий, кровоснабжающих глубинные структуры мозга (базальные ганглии, внутреннюю капсулу, ствол мозга); главная причина — длительная неконтролируемая артериальная гипертензия.
4. Криптогенный — инсульт с неустановленной, несмотря на полноценное обследование, причиной; на такие случаи приходится до четверти всех ишемических инсультов.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт составляет около 15–20% случаев и связан с разрывом сосуда и кровоизлиянием в вещество мозга или окружающие пространства:

• Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние — излитие крови непосредственно в ткань мозга, чаще всего вследствие гипертонической ангиопатии мелких сосудов или церебральной амилоидной ангиопатии у пожилых пациентов; формирующаяся гематома не только разрушает нервную ткань, но и сдавливает окружающие структуры, повышая внутричерепное давление.
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — излитие крови в подпаутинное пространство, в большинстве случаев вследствие разрыва аневризмы головного мозга или, реже, артериовенозной мальформации; проявляется внезапной интенсивной головной болью («громоподобной», «как удар по голове») и требует экстренной ангиографической диагностики для поиска источника кровотечения.

Клинически геморрагический инсульт в среднем протекает тяжелее ишемического за счёт быстрого нарастания внутричерепного давления и более высокой летальности в остром периоде, однако у выживших пациентов при удачном исходе восстановление нередко бывает более полным, поскольку механизм повреждения при кровоизлиянии несколько отличается от необратимой гибели ткани при инфаркте.

Причины и факторы риска инсульта

Инсульт редко возникает «на пустом месте» — как правило, ему предшествует длительное накопление сосудистых факторов риска. К основным из них относятся:

1. Артериальная гипертензия — важнейший и наиболее значимый фактор риска как ишемического, так и геморрагического инсульта; хронически повышенное давление постепенно повреждает эндотелий сосудистой стенки, ускоряет атеросклероз крупных артерий и приводит к гипертонической ангиопатии — специфическому поражению мелких перфорирующих артерий, которое лежит в основе лакунарных инфарктов и значительной части внутримозговых кровоизлияний. Даже умеренное, но многолетнее повышение давления, не ощущаемое пациентом субъективно, статистически значимо повышает этот риск, поэтому регулярное измерение давления остаётся одним из самых доступных методов профилактики.
2. Фибрилляция предсердий и другие аритмии — создают в предсердиях зоны замедленного, турбулентного кровотока, в которых легко формируются тромбы; оторвавшийся фрагмент тромба с током крови попадает в мозговую артерию и вызывает кардиоэмболический инсульт, который в среднем протекает тяжелее атеротромботического из-за закупорки, как правило, более крупного сосуда.
3. Атеросклероз сосудов головного мозга и сонных артерий — отложение холестериновых бляшек постепенно сужает просвет крупных артерий; нестабильная бляшка может изъязвляться и служить источником тромбоза на месте либо артерио-артериальной эмболии в более мелкие дистальные сосуды.
4. Сахарный диабет — хроническая гипергликемия ускоряет повреждение сосудистой стенки крупных и мелких артерий, ухудшает микроциркуляцию и повышает как риск ишемического инсульта, так и вероятность его более тяжёлого течения и худшего восстановления.
5. Курение — никотин и продукты горения повреждают эндотелий сосудов, повышают свёртываемость крови и артериальное давление, а также ускоряют развитие атеросклероза; отказ от курения — один из наиболее быстро реализуемых способов снижения индивидуального сосудистого риска.
6. Дислипидемия — повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина) способствует формированию и росту атеросклеротических бляшек в стенках артерий, кровоснабжающих мозг.
7. Избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни — усугубляют артериальную гипертензию, дислипидемию и инсулинорезистентность, создавая совокупность метаболических нарушений, значительно повышающих сосудистый риск.
8. Злоупотребление алкоголем — повышает артериальное давление, провоцирует нарушения ритма сердца и увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта, особенно при эпизодах массивного употребления.
9. Возраст старше 55 лет — риск удваивается с каждым последующим десятилетием жизни за счёт накопления сосудистых изменений, хотя заболевание всё чаще диагностируется и у людей трудоспособного возраста.
10. Перенесённый ранее инсульт или транзиторная ишемическая атака — значительно повышают риск повторного эпизода, особенно в первые дни и недели после первого события, что определяет необходимость экстренного обследования даже при полностью регрессировавших симптомах.
11. Наследственная предрасположенность — отягощённый семейный анамнез по инсульту, инфаркту миокарда и другим сердечно-сосудистым заболеваниям у близких родственников.
12. Приём оральных контрацептивов в сочетании с курением, беременность и послеродовый период — повышают риск у молодых женщин за счёт изменения свёртывающей системы крови.

Для геморрагического инсульта дополнительным специфическим фактором риска служит наличие аневризмы головного мозга или артериовенозной мальформации — сосудистых аномалий, разрыв которых может произойти внезапно, в том числе у молодых людей без предшествующей гипертонии, а также длительный приём антикоагулянтов и антиагрегантов без должного контроля свёртывающей системы крови.

Инсульт в молодом возрасте

Хотя основная масса случаев приходится на людей старше 55–60 лет, до 10–15% инсультов развивается у пациентов моложе 45 лет. Структура причин в этой группе существенно отличается от «классической»: помимо раннего атеросклероза и артериальной гипертензии, значимую роль играют диссекция (расслоение) стенки сонной или позвоночной артерии — нередко после незначительной травмы шеи или резкого движения головой, открытое овальное окно с парадоксальной эмболией, наследственные и приобретённые нарушения свёртываемости крови (тромбофилии), васкулиты, а также употребление психоактивных веществ, в частности кокаина и амфетаминов. У молодых пациентов инсульт нередко распознаётся с запозданием именно потому, что его симптомы ошибочно связывают с мигренью, интоксикацией или переутомлением, поэтому настороженность в отношении теста «УДАР» важна вне зависимости от возраста.

Симптомы инсульта

Клиническая картина складывается из общемозговых и очаговых симптомов, а её конкретный рисунок зависит от локализации и объёма поражения.

Общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, тошнота и рвота, спутанность сознания вплоть до его угнетения — более характерны для обширных очагов поражения и геморрагической формы, при которой быстро нарастает внутричерепное давление.

Очаговые симптомы отражают, какой именно участок мозга поражён:

• слабость или онемение половины лица, руки или ноги, чаще всего с одной стороны тела;
• асимметрия лица — опущение угла рта, невозможность улыбнуться симметрично;
• нарушение речи — невнятность (дизартрия) или невозможность подобрать слова и понимать обращённую речь (афазия);
• внезапное нарушение зрения на один или оба глаза, двоение в глазах;
• головокружение, шаткость и нарушение координации при поражении мозжечка или ствола мозга (вертебробазилярный бассейн);
• внезапная резкая головная боль без видимой причины, особенно если она описывается как «самая сильная в жизни» — типичный признак субарахноидального кровоизлияния.

Клиническая картина также зависит от того, какой сосудистый бассейн поражён. При инсульте в каротидном бассейне (сонная и средняя мозговая артерии), на который приходится большинство ишемических инсультов, преобладают слабость и онемение в руке и лице на противоположной очагу стороне, нарушение речи при поражении доминантного (обычно левого) полушария, а также игнорирование одной половины пространства (синдром неглекта) при поражении недоминантного полушария. При инсульте в вертебробазилярном бассейне (позвоночные и базилярная артерии, кровоснабжающие ствол мозга и мозжечок) на первый план нередко выходят головокружение, двоение в глазах, нарушение глотания, шаткость походки и координации при относительно сохранной мышечной силе — такая картина менее узнаваема для окружающих и чаще становится причиной поздней диагностики. Тяжесть неврологического дефицита в остром периоде принято оценивать по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) — она позволяет объективно сравнивать состояние пациента в динамике и является одним из критериев при выборе тактики реперфузионной терапии.

Для быстрого распознавания болезни окружающими разработан простой тест «УДАР», аналог международного алгоритма FAST:

• У — Улыбка. Попросите человека улыбнуться: при инсульте улыбка асимметрична, угол рта с одной стороны опущен.
• Д — Движение. Попросите поднять и удержать обе руки: при инсульте одна рука опускается или не поднимается вовсе.
• А — Артикуляция. Попросите произнести простую фразу: при инсульте речь невнятная или бессвязная.
• Р — Решение. Если хотя бы один из признаков положителен — решение принимается немедленно: вызов скорой помощи.

Важно помнить, что при поражении вертебробазилярного бассейна (мозжечок, ствол мозга) картина может отличаться от классической: на первый план выходят головокружение, двоение в глазах, нарушение глотания и координации при относительно сохранной силе в конечностях, что нередко приводит к запоздалой диагностике.

Первая помощь при инсульте

При подозрении на инсульт счёт идёт на минуты, поэтому алгоритм действий должен быть предельно простым:

1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, даже если симптомы кажутся незначительными или начали ослабевать самостоятельно — это может быть транзиторная ишемическая атака, требующая срочного обследования.
2. Зафиксировать точное время появления первых симптомов — эта информация критична для врача при выборе тактики лечения, поскольку определяет, попадает ли пациент в терапевтическое окно для тромболизиса или тромбэктомии.
3. Уложить человека на спину, слегка приподняв голову и плечи, повернуть голову набок при рвоте или нарушении сознания для профилактики аспирации.
4. Не давать есть, пить и принимать какие-либо лекарства — глотание может быть нарушено, а препараты, снижающие давление, способны ухудшить кровоснабжение мозга.
5. Расстегнуть тесную одежду, обеспечить приток свежего воздуха, контролировать дыхание и пульс до приезда бригады скорой помощи.

Осложнения инсульта

Заболевание может приводить к целому ряду осложнений как в остром периоде, так и в отдалённой перспективе:

• отёк головного мозга — нарастающее набухание повреждённой ткани в первые 2–5 суток после инсульта, при обширном инфаркте или крупной гематоме способное вызвать смещение мозговых структур (дислокационный синдром) и представлять непосредственную угрозу жизни, требующую экстренной нейрохирургической помощи;
• геморрагическая трансформация ишемического инсульта — вторичное кровоизлияние в уже повреждённую зону инфаркта, риск которого повышается после тромболизиса или при обширном поражении с нарушением проницаемости сосудистой стенки;
• эпилептические приступы — возникают у части пациентов как в остром периоде на фоне прямого раздражения коры головного мозга, так и в отдалённом периоде — спустя месяцы, за счёт формирования рубцовой ткани;
• аспирационная пневмония — одно из наиболее частых инфекционных осложнений острого периода, развивается вследствие нарушения глотания (дисфагии) и снижения кашлевого рефлекса, приводящих к попаданию пищи и слюны в дыхательные пути;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии — следствие длительной обездвиженности парализованных конечностей, поэтому профилактика тромбоза (компрессионный трикотаж, ранняя активизация, при необходимости — антикоагулянты) входит в стандарт ведения пациента с первых суток;
• стойкий неврологический дефицит — парезы и параличи конечностей, нарушения речи, зрения и координации, выраженность которых определяет степень последующей зависимости пациента от посторонней помощи;
• сосудистая деменция и когнитивные нарушения — снижение памяти, внимания и скорости мышления после перенесённого инсульта, риск которых существенно повышается при повторных эпизодах и исходно сниженном когнитивном резерве;
• постинсультная депрессия — развивается более чем у трети пациентов, нередко остаётся нераспознанной, но существенно затрудняет реабилитацию и снижает мотивацию к занятиям, поэтому требует отдельного внимания со стороны врачей, психолога и близких;
• спастичность — патологическое повышение мышечного тонуса в паретичных конечностях, формирующееся спустя недели и способное ограничивать объём движений и затруднять уход за обездвиженным пациентом при отсутствии своевременной коррекции.

Диагностика инсульта

Диагностика начинается ещё на догоспитальном этапе — бригада скорой помощи оценивает состояние по специальной шкале (например, шкале Cincinnati или FAST) и максимально быстро доставляет пациента в стационар, имеющий возможность круглосуточной нейровизуализации.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга — метод первой линии при подозрении на инсульт: выполняется в первые минуты после поступления и позволяет быстро отличить геморрагический инсульт (кровь видна на КТ практически сразу) от ишемического, а также исключить другие причины острой неврологической симптоматики — опухоль, травму. В первые часы ишемического инсульта изменения на обычной КТ могут быть минимальными, поэтому применяется КТ-ангиография — для визуализации закупоренного сосуда, и КТ-перфузия — для оценки объёма зоны необратимого повреждения и спасаемой пенумбры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности диффузионно-взвешенные изображения (DWI), — наиболее чувствительный метод для выявления зоны инфаркта уже в первые минуты после начала симптомов, применяется при доступности метода и в неясных диагностических случаях.

Церебральная ангиография (КТ-, МР- или классическая катетерная) необходима при субарахноидальном кровоизлиянии для поиска аневризмы или иной сосудистой аномалии, а также при планировании эндоваскулярной тромбэктомии.

Лабораторная диагностика включает общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, уровень глюкозы (для исключения гипогликемии, которая может имитировать инсульт), а при подозрении на кардиоэмболический механизм — ЭКГ и эхокардиографию для поиска источника эмболии, суточное мониторирование ЭКГ для выявления скрытой фибрилляции предсердий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий используется для оценки степени стеноза сонных и позвоночных артерий и определения показаний к хирургической или эндоваскулярной профилактике повторного инсульта.

Помимо шкалы NIHSS для оценки тяжести неврологического дефицита в остром периоде, для оценки степени функциональной независимости пациента через 90 дней после сосудистого события — как в клинической практике, так и в исследованиях — используется модифицированная шкала Рэнкина (mRS), где 0 баллов соответствует отсутствию симптомов, а 5–6 баллов — тяжёлой инвалидизации или смерти. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику состояния пациента и стандартизировать обмен информацией между врачами разных этапов оказания помощи — от бригады скорой помощи до реабилитолога.

Важную роль в своевременной диагностике играет организация экстренной медицинской помощи: в России, как и в большинстве развитых стран, действует система первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, работающих в круглосуточном режиме и обеспечивающих быструю нейровизуализацию, лабораторную диагностику и, при показаниях, реперфузионную терапию сразу после поступления пациента, минуя длительное ожидание. Скорость маршрутизации пациента с подозрением на острое сосудистое событие напрямую определяет, попадёт ли он в терапевтическое окно для тромболизиса или тромбэктомии, поэтому диспетчер скорой помощи, как правило, заранее предупреждает профильный стационар о поступлении такого пациента.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний способен имитировать клиническую картину острого нарушения мозгового кровообращения, поэтому окончательный диагноз всегда устанавливается после нейровизуализации. Наиболее частые «маски» включают: гипогликемию, которая может вызывать очаговый неврологический дефицит и спутанность сознания, но быстро регрессирует после введения глюкозы; мигрень с аурой, при которой неврологические симптомы нарастают постепенно, в течение 20–30 минут, а не мгновенно; эпилептический приступ с последующим преходящим параличом Тодда; периферическое головокружение при поражении вестибулярного аппарата; а также функциональные (психогенные) неврологические расстройства. Несмотря на существование подобных состояний-имитаторов, любое внезапное появление очаговой неврологической симптоматики должно расцениваться как повод для экстренного обращения за медицинской помощью — окончательно исключить сосудистую катастрофу может только врач после осмотра и визуализации.

Лечение инсульта

Тактика лечения принципиально различается при ишемическом и геморрагическом инсульте, поэтому точная и быстрая диагностика — обязательное условие правильного выбора терапии.

Лечение ишемического инсульта

При поступлении пациента в пределах терапевтического окна и отсутствии противопоказаний проводится системный тромболизис — внутривенное введение препарата (алтеплазы), растворяющего тромб и восстанавливающего кровоток. Метод эффективен в первые 4,5 часа от начала симптомов, а его результативность напрямую зависит от того, насколько быстро он начат.

При закупорке крупной артерии (внутренней сонной, средней мозговой) выполняется механическая тромбэктомия — эндоваскулярная операция, при которой через прокол в бедренной или лучевой артерии специальным катетером-ретривером извлекают тромб непосредственно из просвета мозгового сосуда под контролем ангиографии. Метод значительно повышает вероятность хорошего функционального восстановления по сравнению с одним только тромболизисом и может выполняться до 24 часов от начала симптомов у пациентов с благоприятной картиной перфузионной визуализации.

При обширном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии с развитием жизнеугрожающего отёка мозга (злокачественный инфаркт) проводится декомпрессивная краниэктомия — нейрохирургическая операция по удалению участка костей черепа для снижения внутричерепного давления и предотвращения дислокации мозговых структур; своевременное вмешательство, выполненное в первые 48 часов у пациентов до 60 лет, значимо снижает летальность.

Медикаментозная терапия также включает антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту) в первые сутки после исключения кровоизлияния, а в дальнейшем — подбор антикоагулянтной или антиагрегантной терапии в зависимости от установленного механизма, контроль артериального давления, уровня глюкозы и температуры тела, профилактику осложнений.

Лечение геморрагического инсульта

При внутримозговом кровоизлиянии тактика зависит от объёма и локализации гематомы, выраженности неврологического дефицита и уровня сознания пациента. Консервативное ведение — контроль артериального давления, коррекция свёртывающей системы крови, лечение отёка мозга — применяется у значительной части пациентов с гематомами небольшого и среднего объёма без выраженного смещения структур. Хирургическая эвакуация гематомы показана при поверхностно расположенных лобарных кровоизлияниях с выраженным масс-эффектом, а также практически всегда — при кровоизлиянии в мозжечок объёмом более 3 см с признаками сдавления ствола мозга или развитием гидроцефалии, поскольку в этой ситуации операция может быть жизнеспасающей.

При субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы головного мозга основная задача — как можно раньше исключить аневризму из кровотока, чтобы предотвратить повторный, часто фатальный разрыв. Для этого применяется микрохирургическое клипирование — наложение специальной клипсы на шейку аневризмы через краниотомию, либо эндоваскулярная эмболизация — заполнение полости аневризмы отделяемыми микроспиралями через внутрисосудистый катетер. Выбор метода определяется анатомией аневризмы, состоянием пациента и опытом нейрохирургической бригады. После устранения источника кровотечения пациенты нуждаются в наблюдении в условиях реанимации в течение 10–14 дней из-за риска церебрального вазоспазма — отсроченного сужения сосудов, способного вызвать вторичный ишемический инсульт; с профилактической целью применяется нимодипин.

Уход за пациентом в остром периоде

Помимо специфической реперфузионной или хирургической терапии, значимую роль в исходе играет базисная терапия и уход в первые дни: поддержание нормального уровня оксигенации крови, контроль температуры тела (жаропонижающие при лихорадке снижают дополнительную нагрузку на повреждённую ткань мозга), профилактика пролежней у обездвиженных пациентов путём регулярной смены положения тела, а также ранняя оценка функции глотания перед началом кормления — при её нарушении пища может попадать в дыхательные пути, поэтому до заключения логопеда о безопасности глотания питание проводят через назогастральный зонд. Уровень артериального давления в первые часы и сутки, как правило, снижают постепенно и только по строгим показаниям, чтобы не ухудшить кровоснабжение повреждённого участка мозга.

Реабилитация после инсульта

Реабилитация начинается уже в остром периоде, как только позволяет состояние пациента: ранняя мобилизация в первые 24–48 часов, если это безопасно, ассоциирована с лучшими функциональными исходами по сравнению с длительным постельным режимом.

Восстановительное лечение проводит мультидисциплинарная команда, включающая невролога, врача лечебной физкультуры, физического терапевта, логопеда-афазиолога и эрготерапевта, а при необходимости — нейропсихолога. Основные направления реабилитации:

• лечебная физкультура и кинезитерапия — восстановление силы, объёма движений и координации в паретичных конечностях;
• логопедическая коррекция — восстановление речи при афазии и функции глотания при дисфагии;
• эрготерапия — тренировка бытовых навыков и адаптация окружающей среды к возможностям пациента;
• физиотерапия и роботизированная механотерапия — используются как дополнение к активным упражнениям;
• психологическая поддержка — коррекция постинсультной депрессии и тревожных расстройств, значимо влияющих на темпы восстановления.

Наиболее интенсивное восстановление нервных функций происходит в первые 3–6 месяцев после инсульта — этот период связан с максимальной нейропластичностью мозга, то есть способностью сохранившихся нейронов и нервных путей частично брать на себя функции повреждённых участков. Тем не менее улучшение возможно и в более отдалённые сроки, особенно при регулярных и систематических занятиях: доказано, что интенсивность и регулярность реабилитационных мероприятий влияют на итоговый функциональный результат не меньше, чем исходная тяжесть поражения. Программа реабилитации составляется индивидуально с учётом характера дефицита, возраста, сопутствующих заболеваний и мотивации пациента, а её эффективность регулярно оценивается по функциональным шкалам, включая уже упомянутую модифицированную шкалу Рэнкина.

Профилактика инсульта

Профилактику принято разделять на первичную — направленную на предотвращение первого эпизода у людей с факторами риска, и вторичную — предотвращение повторного эпизода у пациентов, уже перенёсших заболевание. Вторичная профилактика особенно важна, поскольку риск рецидива максимален именно в первые недели и месяцы после дебюта, а сам факт перенесённого эпизода — один из наиболее значимых предикторов его повторения. Основные направления профилактики:

• контроль артериального давления с достижением индивидуальных целевых значений, рекомендованных лечащим врачом, — считается наиболее эффективной мерой профилактики как первого, так и повторного инсульта;
• приём антикоагулянтов при фибрилляции предсердий для профилактики кардиоэмболического инсульта — современные пероральные антикоагулянты позволяют существенно снизить этот риск при регулярном и правильном приёме;
• приём статинов и коррекция уровня холестерина — снижает скорость прогрессирования атеросклероза и стабилизирует уже имеющиеся бляшки;
• отказ от курения и ограничение употребления алкоголя — устраняют один из наиболее управляемых факторов сосудистого риска;
• контроль уровня глюкозы крови при сахарном диабете в сочетании с коррекцией других сосудистых факторов риска;
• регулярная физическая активность и нормализация массы тела — умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) не менее 150 минут в неделю рекомендуются большинству пациентов при отсутствии противопоказаний;
• хирургическая или эндоваскулярная коррекция значимого стеноза сонных артерий (каротидная эндартерэктомия или стентирование) при подтверждённом сужении более 70%, особенно у пациентов, уже перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку на стороне стеноза;
• регулярное диспансерное наблюдение у невролога или кардиолога для пациентов из групп риска, включая контроль лабораторных показателей и своевременную коррекцию терапии.

Мифы об инсульте

Миф 1. Инсульт бывает только у пожилых людей. На самом деле инсульт всё чаще диагностируется у людей трудоспособного возраста, а в отдельных случаях — даже у детей и молодых взрослых, особенно при врождённых сосудистых аномалиях, нарушениях свёртываемости крови или употреблении психоактивных веществ.

Миф 2. При инсульте нужно резко снизить артериальное давление. Резкое снижение давления в остром периоде может ухудшить кровоснабжение и без того повреждённого мозга; коррекция давления проводится только врачом, по определённым показаниям и постепенно.

Миф 3. Инсульт всегда сопровождается потерей сознания. Большинство инсультов протекают без потери сознания — на первый план выходят очаговые симптомы: слабость в конечности, асимметрия лица, нарушение речи, что нередко приводит к позднему обращению за помощью.

Миф 4. Если симптомы прошли самостоятельно, к врачу можно не обращаться. Быстро регрессировавшие симптомы могут быть проявлением транзиторной ишемической атаки — состояния, значительно повышающего риск полноценного инсульта в ближайшие дни, поэтому оно требует такого же срочного обследования.

Миф 5. Восстановление после инсульта невозможно спустя несколько месяцев. Хотя наиболее активное восстановление происходит в первые полгода, положительная динамика при регулярных занятиях возможна и в более поздние сроки за счёт нейропластичности головного мозга.

Миф 6. Инсульт нельзя предотвратить — это вопрос везения или наследственности. На практике до 80% инсультов связаны с управляемыми факторами риска — артериальной гипертензией, курением, дислипидемией, малоподвижным образом жизни, — и их коррекция позволяет значительно снизить индивидуальный риск даже при отягощённой наследственности.

Прогноз при инсульте

Прогноз зависит от типа и объёма поражения, скорости оказания медицинской помощи, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. При ишемическом инсульте своевременный тромболизис и тромбэктомия существенно повышают шансы на хорошее функциональное восстановление, тогда как при позднем обращении вероятность стойкого неврологического дефицита значительно выше. Геморрагический инсульт в целом сопряжён с более высокой летальностью в остром периоде, особенно при большом объёме кровоизлияния и угнетении сознания, однако у пациентов, переживших острую фазу, восстановление функций нередко бывает достаточно полным. В среднем около трети пациентов возвращаются к прежней активности, у трети сохраняется умеренный неврологический дефицит, а часть пациентов нуждаются в постоянном постороннем уходе — эти показатели значительно улучшаются при быстром начале лечения и полноценной реабилитации. Наиболее весомыми предикторами неблагоприятного исхода служат исходно высокий балл по шкале NIHSS, угнетение уровня сознания в дебюте, пожилой возраст, большой объём поражения и позднее обращение за помощью, тогда как молодой возраст, сохранное сознание и небольшой объём очага, напротив, ассоциированы с более благоприятным восстановлением. Именно поэтому индивидуальный прогноз всегда обсуждается лечащим врачом отдельно, с учётом конкретной клинической ситуации, данных нейровизуализации и динамики состояния пациента в первые дни наблюдения.

Заключение

Инсульт — острое, потенциально жизнеугрожающее состояние, при котором исход в решающей степени зависит от скорости распознавания симптомов и обращения за медицинской помощью. Простой тест «УДАР» позволяет заподозрить инсульт ещё до приезда скорой помощи, а современные методы лечения — системный тромболизис, механическая тромбэктомия, декомпрессивная краниэктомия, клипирование и эмболизация аневризм — способны значительно улучшить исход при своевременном обращении в специализированный сосудистый центр. Не менее важна и профилактика: контроль артериального давления, лечение фибрилляции предсердий, отказ от курения и коррекция уровня холестерина позволяют существенно снизить риск как первого, так и повторного инсульта. При появлении любых симптомов, описанных в этой статье, — даже если они кажутся незначительными или быстро прошли самостоятельно, — необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь: при инсульте, как ни при каком другом заболевании, справедлив принцип «время — это мозг».

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» / Минздрав России, Всероссийское общество неврологов. — 2021 (с обновлениями).
2. Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» / Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов. — 2021.
3. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines // Stroke. — 2019. — Vol. 50, № 12. — P. e344–e418.
4. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage // Stroke. — 2015. — Vol. 46, № 7. — P. 2032–2060. (историческое значение; обновлено в 2022 г.)
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. NICE guideline NG128. — 2019 (обновление 2022).
6. World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet. — 2024.
7. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials // Lancet. — 2016. — Vol. 387, № 10029. — P. 1723–1731.
8. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E. et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials // Lancet Neurology. — 2007. — Vol. 6, № 3. — P. 215–222. (историческое значение: классический объединённый анализ РКИ)
9. Molyneux A.J., Kerr R.S., Yu L.M. et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms // Lancet. — 2005. — Vol. 366, № 9488. — P. 809–817. (историческое значение: классическое РКИ)
10. Практическая неврология / под ред. Коновалова А.Н. — М., 2019.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика и выбор тактики лечения инсульта требуют экстренной очной оценки врачом с учётом данных нейровизуализации и клинической картины конкретного пациента. При появлении любых симптомов, описанных в статье, необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.