ТАП-тест

Быстрый ответ. ТАП-тест (tap-test) — диагностическая люмбальная пункция с выведением 30–50 мл спинномозговой жидкости, которую проводят при подозрении на нормотензивную гидроцефалию. Если после пункции у пациента улучшаются походка, память или контроль мочеиспускания, тест считается положительным и указывает на высокую вероятность успеха шунтирующей операции.

Введение

Нормотензивная гидроцефалия (НТГ) — одна из немногих причин деменции и нарушения походки у пожилых людей, которая потенциально обратима при своевременном хирургическом лечении. Заболевание встречается у 0,4–0,6% людей старше 65 лет и у 3–6% пациентов с деменцией, а среди людей старше 80 лет распространённость достигает почти 6%. Несмотря на это, НТГ часто остаётся нераспознанной: её симптомы — шаркающая походка, забывчивость, учащённое мочеиспускание — легко принять за естественные возрастные изменения или списать на болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Ключевая сложность диагностики НТГ в том, что расширение желудочков мозга на МРТ или КТ само по себе не доказывает, что именно нарушение циркуляции ликвора вызывает симптомы у конкретного пациента, и не гарантирует, что шунтирующая операция поможет. Именно для решения этой задачи используется ТАП-тест — простая и относительно безопасная процедура, которая позволяет заранее, ещё до операции, оценить вероятность того, что удаление избытка спинномозговой жидкости улучшит состояние пациента. Ниже подробно разобрано, что представляет собой ТАП-тест, кому и как его проводят, как трактовать результаты и какова его диагностическая ценность с точки зрения доказательной медицины.

Что такое ТАП-тест и зачем он нужен

ТАП-тест (от англ. tap test, также встречаются названия «ликвороотводящий тест» и «люмбальный пункционный тест») — это диагностическая проба, при которой врач с помощью люмбальной пункции однократно выводит 30–50 мл спинномозговой жидкости и оценивает, как это отражается на неврологических симптомах пациента. Тест не лечит нормотензивную гидроцефалию — он лишь моделирует эффект, которого можно ожидать от постоянного отведения ликвора с помощью шунтирующей операции, и тем самым помогает нейрохирургу и неврологу принять обоснованное решение об операции.

Триада Хакима-Адамса

Нормотензивную гидроцефалию впервые описали Solomon Hakim и Raymond Adams в 1965 году. Заболевание характеризуется классической триадой симптомов, которая формируется постепенно, в течение месяцев и лет. Первым, как правило, появляется нарушение походки — она становится медленной, шаркающей, с укороченным шагом и трудностями при поворотах («магнитная» походка, будто ступни прилипают к полу). Затем присоединяется когнитивное снижение лобно-подкоркового типа: замедленность мышления, снижение внимания и памяти, апатия. Позже всего обычно развиваются тазовые нарушения — учащённое мочеиспускание, императивные позывы, а в дальнейшем и недержание мочи. Не у всех пациентов присутствуют все три симптома одновременно, а выраженность нарушения походки почти всегда преобладает над остальными проявлениями.

Почему расширенные желудочки — это ещё не диагноз

При нормотензивной гидроцефалии желудочки мозга расширяются из-за нарушения баланса между выработкой и всасыванием спинномозговой жидкости, однако давление ликвора при разовых измерениях остаётся в пределах нормы или повышается незначительно. Схожая картина расширения желудочков на МРТ может встречаться и при возрастной атрофии головного мозга, которая не поддаётся хирургическому лечению, поэтому одних лишь снимков недостаточно для принятия решения об операции — нужно клиническое подтверждение того, что симптомы связаны именно с нарушением ликвородинамики. Эту роль и выполняет ТАП-тест.

Показания к проведению ТАП-теста

ТАП-тест назначают неврологи и нейрохирурги пациентам, у которых есть основания подозревать нормотензивную гидроцефалию. Основные показания:

• сочетание двух или трёх симптомов триады Хакима-Адамса — нарушения походки, когнитивного снижения, недержания мочи — у пациента старше 60 лет;
• расширение желудочков мозга по данным МРТ или КТ (индекс Эванса более 0,3) при отсутствии выраженной атрофии коры, объясняющей симптоматику;
• подозрение на вторичную нормотензивную гидроцефалию после перенесённого субарахноидального кровоизлияния, менингита или черепно-мозговой травмы;
• необходимость отбора пациентов для шунтирующей операции и прогнозирования её эффективности;
• дифференциальная диагностика между нормотензивной гидроцефалией и другими причинами деменции и нарушения ходьбы у пожилых пациентов, когда клиническая картина неоднозначна.

Чем более выражена триада симптомов и чем более типична картина на МРТ, тем выше вероятность положительного результата теста и последующей эффективности операции. У пациентов с изолированным нарушением памяти без расстройства походки диагностическая ценность ТАП-теста ниже, поэтому решение о его проведении принимается индивидуально после осмотра невролога.

Противопоказания

ТАП-тест, как и любая люмбальная пункция, не проводится при следующих состояниях:

• объёмные образования головного мозга и признаки выраженного отёка мозга с риском вклинения;
• нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов без возможности их временной отмены;
• острые инфекционные заболевания, включая инфекцию кожи в зоне пункции;
• выраженная деформация или нестабильность поясничного отдела позвоночника, затрудняющая безопасный доступ;
• тяжёлое общее состояние пациента, не позволяющее провести процедуру и последующую оценку симптомов;
• индивидуальная непереносимость процедуры люмбальной пункции.

Перед процедурой врач обязательно изучает данные нейровизуализации, чтобы исключить объёмные образования и признаки повышенного внутричерепного давления — при таких находках выведение ликвора может быть опасным. Большинство противопоказаний носят временный характер и могут быть устранены до проведения теста.

Подготовка к процедуре

Перед ТАП-тестом пациенту проводят неврологический осмотр с оценкой походки, стандартизированными нейропсихологическими тестами и оценкой функции тазовых органов — эти же показатели затем повторно оценивают после пункции для сравнения. Обязательно выполняется МРТ или КТ головного мозга для подтверждения расширения желудочков и исключения других причин симптомов. Уточняется приём антикоагулянтов и антиагрегантов — при необходимости их временно отменяют по согласованию с лечащим врачом. Специальной диеты или голодания перед процедурой не требуется, однако рекомендуется достаточная гидратация накануне.

Врач заранее объясняет пациенту порядок процедуры, ожидаемые ощущения и цель оценки симптомов до и после пункции, после чего пациент подписывает информированное согласие. Желательно, чтобы в день теста пациента сопровождал родственник, особенно если планируется оценка походки на протяжении нескольких часов.

Как проводится ТАП-тест

Перед выведением ликвора врач фиксирует исходное состояние пациента: тестирует скорость и характер походки (часто с видеозаписью и хронометражем времени на прохождение стандартного отрезка пути), проводит краткие нейропсихологические тесты (например, MMSE) и уточняет частоту мочеиспусканий. Это необходимо, чтобы объективно сравнить состояние до и после процедуры, а не полагаться только на субъективные ощущения пациента.

Саму пункцию выполняют так же, как обычную диагностическую люмбальную пункцию: пациента укладывают на бок с согнутыми к груди коленями либо усаживают с наклоном вперёд, кожу обрабатывают антисептиком, выполняют местную анестезию и иглой пунктируют субарахноидальное пространство на уровне поясничных позвонков L3–L4 или L4–L5. Через иглу медленно выводят 30–50 мл спинномозговой жидкости, попутно измеряя исходное ликворное давление. Часть жидкости при необходимости направляют на лабораторный анализ.

Оценка результатов после пункции

Повторную оценку походки, когнитивных функций и мочеиспускания проводят через несколько часов после пункции, а в ряде клиник — повторно через 24 часа и через 5–7 дней, поскольку эффект от однократного выведения ликвора может быть отсроченным. Врач сравнивает объективные показатели (скорость ходьбы, количество шагов на разворот, результаты нейропсихологических тестов) с исходными значениями. Клинически значимым улучшением обычно считают увеличение скорости ходьбы на 10–20% и более или заметное, фиксируемое врачом улучшение равновесия и походки.

Альтернативные ликвородинамические пробы

Помимо однократного ТАП-теста, для оценки вероятной эффективности шунтирования применяют и другие ликвородинамические пробы, которые врач выбирает в зависимости от клинической ситуации и диагностических возможностей клиники.

Наружное люмбальное дренирование — более чувствительная, но и более инвазивная альтернатива: через установленный на несколько суток люмбальный катетер постоянно или порционно выводят ликвор (обычно 150–200 мл в сутки) и наблюдают за динамикой симптомов в течение 3–4 дней. Этот метод обладает более высокой прогностической точностью по сравнению с однократным ТАП-тестом, поскольку позволяет оценить эффект накопительно, но требует госпитализации и сопряжён с несколько более высоким риском инфекционных осложнений.

Инфузионный тест (измерение резистентности к резорбции ликвора) оценивает не клинический ответ, а гидродинамические параметры ликворной системы — скорость всасывания жидкости при её дозированном введении в субарахноидальное пространство. Длительный мониторинг внутричерепного давления с помощью люмбального или интрапаренхиматозного датчика применяется в сложных диагностических случаях, когда однократный тест дал неоднозначный результат, а клиническая картина по-прежнему указывает на нормотензивную гидроцефалию.

Выбор конкретной пробы определяется индивидуально: ТАП-тест остаётся наиболее распространённым методом первой линии благодаря простоте и низкой инвазивности, тогда как наружное люмбальное дренирование и инвазивный мониторинг давления применяют при неоднозначных результатах или высокой клинической вероятности НТГ на фоне отрицательного однократного теста.

Интерпретация результатов ТАП-теста

Положительный результат ТАП-теста — это объективно зафиксированное улучшение хотя бы одного из симптомов триады, чаще всего походки, сохраняющееся не менее нескольких часов. Такой результат указывает на высокую вероятность того, что шунтирующая операция принесёт пациенту клиническое улучшение, и служит основанием для направления к нейрохирургу.

Диагностическая ценность метода

По данным систематического обзора Mihalj и соавт. (2016), положительный ТАП-тест обладает высокой положительной прогностической ценностью: у 73–100% пациентов с положительным результатом шунтирующая операция даёт клинический эффект. Вместе с тем чувствительность метода ограничена (по разным исследованиям — от 26 до 87%): отрицательный результат теста встречается и у части пациентов, которым операция впоследствии всё же помогает, поэтому международные клинические рекомендации по идиопатической нормотензивной гидроцефалии (Marmarou et al., 2005; Relkin et al., 2005) описывают ТАП-тест как ценный, но не абсолютный предиктор, который следует оценивать в комплексе с клинической картиной и данными нейровизуализации.

Более поздние исследования и современные японские рекомендации по идиопатической нормотензивной гидроцефалии (Nakajima и соавт., 2021) подтверждают, что комбинация ТАП-теста с расширенными протоколами наблюдения — оценкой походки в динамике, повторными тестами через 24 часа и 7 дней — повышает точность прогноза по сравнению с однократной оценкой сразу после пункции. Это объясняет, почему в ряде клиник применяют многократную оценку симптомов, а не единственное измерение через несколько часов после процедуры.

Возможные осложнения

ТАП-тест относится к процедурам с низким риском осложнений, однако, как и любая люмбальная пункция, не исключает их полностью:

• постпункционная головная боль, связанная с истечением ликвора через место прокола твёрдой мозговой оболочки;
• боль или дискомфорт в пояснице в месте пункции;
• преходящая тошнота и головокружение;
• кровотечение в месте пункции (чаще при нарушениях свёртываемости крови);
• крайне редко — инфекционные осложнения при нарушении правил асептики.

Постпункционная головная боль обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней; облегчить её помогают положение лёжа, достаточное питьё и обезболивающие по назначению врача, а в редких случаях требуется дополнительное лечение. Серьёзные осложнения при правильном отборе пациентов и соблюдении техники процедуры встречаются исключительно редко.

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится эффект от ТАП-теста?
Клинически заметное улучшение после однократной эвакуации ликвора обычно сохраняется от нескольких часов до нескольких дней, после чего симптомы постепенно возвращаются к исходному уровню, поскольку жидкость снова накапливается.

Может ли ТАП-тест заменить шунтирующую операцию?
Нет: тест только помогает спрогнозировать эффективность операции, но не оказывает долгосрочного лечебного действия — устойчивое улучшение достигается лишь постоянным отведением ликвора с помощью шунта.

Что делать при отрицательном результате теста?
Отрицательный результат не исключает нормотензивную гидроцефалию: врач может назначить повторную оценку в другие сроки, альтернативную пробу (наружное люмбальное дренирование) или принять решение об операции на основании клинической картины в целом.

Безопасен ли ТАП-тест для пожилых пациентов?
Да, при отсутствии противопоказаний процедура считается безопасной и хорошо переносится большинством пациентов пожилого возраста, для которых и характерна нормотензивная гидроцефалия.

Через сколько дней после теста можно делать операцию?
Сроки определяются индивидуально нейрохирургом с учётом результатов теста, общего состояния пациента и необходимого объёма предоперационного обследования.

Заключение

ТАП-тест — простой, малоинвазивный и достаточно информативный метод диагностики, который помогает врачу спрогнозировать, поможет ли пациенту с подозрением на нормотензивную гидроцефалию шунтирующая операция. Положительный результат существенно повышает уверенность в успехе хирургического лечения, а отрицательный требует более тщательной оценки — с применением альтернативных ликвородинамических проб или повторного наблюдения. Решение о проведении ТАП-теста и дальнейшей тактике лечения принимается индивидуально неврологом и нейрохирургом после очного осмотра и изучения данных нейровизуализации.

Список литературы

1. Nakajima M., Yamada S., Miyajima M. et al. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus (third edition): endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus // Neurologia Medico-Chirurgica. — 2021. — Vol. 61, № 2. — P. 63–97.
2. Mihalj M., Dolić K., Kolić K., Ledenko V. CSF tap test — obsolete or appropriate test for predicting shunt responsiveness? A systematic review // Journal of the Neurological Sciences. — 2016. — Vol. 362. — P. 78–84.
3. Jaraj D., Rabiei K., Marlow T. et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus // Neurology. — 2014. — Vol. 82, № 16. — P. 1449–1454.
4. Relkin N., Marmarou A., Klinge P. et al. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus // Neurosurgery. — 2005. — Vol. 57, № 3 Suppl. — P. S4–S16. (историческое значение: международные рекомендации)
5. Marmarou A., Bergsneider M., Klinge P. et al. The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus // Neurosurgery. — 2005. — Vol. 57, № 3 Suppl. — P. S17–S28. (историческое значение: международные рекомендации)
6. Marmarou A., Young H.F., Aygok G.A. et al. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospective study in 151 patients // Journal of Neurosurgery. — 2005. — Vol. 102, № 6. — P. 987–997. (историческое значение)
7. Malm J., Graff-Radford N.R., Ishikawa M. et al. Influence of comorbidities in idiopathic normal pressure hydrocephalus — research and clinical care. A report of the ISHCSF task force on comorbidities in INPH // Fluids and Barriers of the CNS. — 2013. — Vol. 10. — Article 22. (историческое значение)
8. Adams R.D., Fisher C.M., Hakim S. et al. Symptomatic occult hydrocephalus with «normal» cerebrospinal-fluid pressure: a treatable syndrome // The New England Journal of Medicine. — 1965. — Vol. 273. — P. 117–126. (историческое значение: первое описание синдрома)
9. Hakim S., Adams R.D. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics // Journal of the Neurological Sciences. — 1965. — Vol. 2, № 4. — P. 307–327. (историческое значение: первое описание синдрома)

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Решение о проведении ТАП-теста и о дальнейшей тактике лечения принимается индивидуально после очного осмотра невролога или нейрохирурга и изучения данных МРТ/КТ. При подозрении на нормотензивную гидроцефалию обратитесь к неврологу. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.