Вертебропластика позвоночника

Быстрый ответ. Вертебропластика — малоинвазивная пункционная операция: через иглу в разрушенное тело позвонка вводят костный цемент, который снимает боль и укрепляет позвонок без открытого разреза. Её применяют при свежих остеопоротических переломах с выраженной болью, агрессивных гемангиомах и опухолевом поражении позвонков. Операция длится 30–60 минут на уровень.

Введение

Вертебропластика — пункционная операция, при которой в разрушенное тело позвонка через иглу вводят костный цемент. Задача — снять боль и вернуть опорную функцию, не открывая позвоночник. Применяют при остеопоротических переломах, агрессивных гемангиомах и опухолевом поражении позвонков. Подробнее о направлении нейрохирургия.

Как работает вертебропластика

Костный цемент — двухкомпонентный полиметилметакрилат. Порошок содержит полимер, инициатор и рентгеноконтрастный наполнитель (сульфат бария или диоксид циркония), жидкость — мономер метилметакрилата с активатором. Компоненты смешивают в операционной, и у хирурга есть 8–12 минут, пока масса сохраняет нужную вязкость.

Полимеризация идёт с выделением тепла: в пробирке пик достигает 70–90 °C, но в живом позвонке кровоток отводит тепло, и реальная температура в кости заметно ниже. Чтобы удлинить рабочее время, цемент часто предварительно охлаждают. Утверждение, что состав «нагревают до 70 °C перед введением», неверно — такая масса застынет в шприце.

Обезболивание обеспечивают стабилизация микроподвижных отломков и денервация окончаний в теле позвонка. Антибиотик в цемент для вертебропластики штатно не добавляют — это отдельная линейка материалов для эндопротезирования.

Кому вертебропластика помогает, а кому нет

Метод прошёл несколько плацебо-контролируемых исследований, и результаты разошлись. Работы Kallmes и Buchbinder (2009, NEJM) и VERTOS IV (2018, BMJ) сравнили вертебропластику с имитацией процедуры и значимой разницы не нашли; к тому же выводу пришёл обзор Cochrane 2018 года. Зато VAPOUR (2016, Lancet) на отобранной группе показал явное преимущество, а VERTOS II (2010, Lancet) — преимущество перед консервативным лечением.

Разница объясняется отбором пациентов. Эффект есть там, где совпадают три условия:

• перелом свежий — давностью до 6 недель, максимум до 3 месяцев;
• на МРТ виден отёк костного мозга в режиме STIR или T2 с подавлением жира, то есть болит именно этот позвонок;
• боль выраженная — от 7 баллов по числовой шкале, не поддающаяся обезболиванию.

Если перелом застарелый, отёка нет, а боль умеренная, цементирование вряд ли даст что-то сверх времени и анальгетиков. Рекомендации NICE формулируют показание так же: сохраняющаяся сильная боль после недавнего перелома, несмотря на оптимальную терапию. Цементировать целый позвонок «профилактически» не показано.

Вертебропластика или кифопластика

Существуют и системы с раскрывающимися имплантатами (стентопластика, SpineJack). Выбор зависит от давности перелома и степени деформации.

Гемангиома: когда наблюдать, когда оперировать

Гемангиомы позвонков находят у значительной доли взрослых, и большинство лечения не требует. Оперируют агрессивные формы. Признаки агрессивности по Laredo: локализация Th3–Th9, поражение всего тела позвонка, распространение на дугу, вздутие и нечёткость кортикальной пластинки, неправильный ячеистый рисунок, мягкотканный компонент. На МРТ значим низкий сигнал на T1 — бедная жиром, активная гемангиома. Порог «больше 50% тела позвонка» сам по себе показанием не является.

Опухолевое поражение

При метастазах и миеломе вертебропластика обезболивает и стабилизирует, но не лечит опухоль; её сочетают с лучевой терапией и радиочастотной абляцией. Через ту же канюлю до введения цемента берут материал на гистологию. При эпидуральной компрессии мозга пункционная методика неприменима — нужна декомпрессия.

Противопоказания к вертебропластике

Абсолютные: активная инфекция тела позвонка (спондилит, остеомиелит), системная инфекция, некорригируемая коагулопатия, аллергия на компоненты цемента, бессимптомный стабильный перелом, компрессия спинного мозга с неврологическим дефицитом.

Относительные: снижение высоты тела более чем на 70%, vertebra plana, ретропульсия фрагмента в канал, радикулопатия, распространённое метастатическое поражение, декомпенсированный диабет. Каждый пункт — повод обсудить альтернативу, а не автоматический отказ.

Подготовка к вертебропластике

Рентгенография в двух проекциях, КТ (целостность задней стенки), МРТ (отёк костного мозга, состояние канала). Сцинтиграфия помогает отличить свежий перелом от старого, когда МРТ недоступна. Обязательна коагулограмма.

Отдельного внимания требуют антикоагулянты и антиагреганты, которые принимает большинство пожилых пациентов. Ориентировочно: варфарин отменяют до МНО ниже 1,5, прямые оральные антикоагулянты — за 24–48 часов (дольше при сниженной функции почек), клопидогрел — за 5–7 суток; низкую дозу ацетилсалициловой кислоты обычно сохраняют. Сроки определяет врач с учётом тромботического риска.

Как проходит вертебропластика

Положение на животе, местная анестезия с седацией. Под контролем ЭОП иглу проводят транспедикулярным или парапедикулярным доступом, на шейном уровне — переднебоковым. Цемент вводят порциями по 0,5–1 мл с постоянным контролем распределения и прекращают при первых признаках выхода за пределы позвонка. Типичный объём — 2–4 мл на поясничный позвонок, 1,5–3 мл на грудной. Длительность 30–60 минут на уровень, разрез и шов не нужны.

Осложнения вертебропластики

Утечка цемента за пределы позвонка встречается часто: при остеопоротических переломах её видят на снимках в 40–75% случаев, при опухолевом поражении чаще. Клинически значимой она становится менее чем в 1–3%. Опасны эпидуральные и фораминальные утечки.

Цементная эмболия ветвей лёгочной артерии выявляется на КТ у 3–23% пациентов и почти всегда бессимптомна. Инфекционные осложнения — менее 1%. Перелом смежного позвонка за год — примерно у 10–20%.

Восстановление после вертебропластики

Вставать разрешают через 1–2 часа, домой пациент уходит в тот же или на следующий день. Ранняя вертикализация — не бонус, а смысл вмешательства: постельный режим у пожилого человека опасен пневмонией и тромбозом. Ограничения на 4–6 недель касаются подъёма тяжестей, скручиваний и ударных нагрузок; ходьба и дыхательная гимнастика начинаются сразу.

Частые вопросы

Можно ли делать МРТ после вертебропластики?
Да, ограничений нет: ПММА не магнитится, в зоне цемента будет лишь локальный артефакт.

Почему после операции всё ещё болит спина?
Либо это боль в месте пункции, проходящая за несколько дней, либо источник лежит за пределами позвонка — фасеточные суставы, мышцы, другой перелом. Отсутствие эффекта чаще всего означает ошибку отбора.

Делают ли вертебропластику по ОМС?
В государственных клиниках вмешательство доступно, но расходные материалы и цемент нередко оплачиваются отдельно. В частных клиниках Москвы разброс — 50 000–250 000 ₽ за уровень; уточняйте, входят ли в цену расходники и анестезия.

Заключение

Вертебропластика позвоночника — малоинвазивный способ снять боль и укрепить разрушенный позвонок, но её результат определяется прежде всего правильным отбором: наибольший эффект она даёт при свежем остеопоротическом переломе с отёком костного мозга на МРТ и выраженной болью, не отвечающей на обезболивание, а также при агрессивных гемангиомах и опухолевом поражении позвонков. При застарелых переломах и умеренной боли процедура обычно не превосходит консервативное лечение. Операция занимает 30–60 минут, пациент встаёт через 1–2 часа, однако укреплённый позвонок не лечит остеопороз — без его терапии высок риск новых переломов. Решение о вмешательстве принимает нейрохирург после очного осмотра и оценки КТ и МРТ.

Список литературы

1. Kallmes D.F., Comstock B.A., Heagerty P.J. et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 361, № 6. — P. 569–579. (историческое значение: одно из первых плацебо-контролируемых исследований метода)
2. Buchbinder R., Osborne R.H., Ebeling P.R. et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 361, № 6. — P. 557–568. (историческое значение: одно из первых плацебо-контролируемых исследований метода)
3. Klazen C.A., Lohle P.N., de Vries J. et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial // Lancet. — 2010. — Vol. 376, № 9746. — P. 1085–1092. (историческое значение)
4. Clark W., Bird P., Gonski P. et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. — 2016. — Vol. 388, № 10052. — P. 1408–1416.
5. Firanescu C.E., de Vries J., Lodder P. et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV): randomised sham controlled clinical trial // BMJ. — 2018. — Vol. 361. — k1551.
6. Buchbinder R., Johnston R.V., Rischin K.J. et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018. — Issue 4. — CD006349.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures. Technology appraisal guidance TA279. — 2013.
8. Laredo J.D., Reizine D., Bard M., Merland J.J. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology. — 1986. — Vol. 161, № 1. — P. 183–189. (историческое значение: исходное описание критериев агрессивности гемангиом)

Материал носит справочный характер. Решение о вмешательстве принимает врач после очного осмотра и оценки снимков. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.